تزریق مایع مفصلی کورتون و هیالورونیک اسید در مفصل ران، لگن، زانو

فرض کنید به خاطر زانو درد به پزشک مراجعه کرده‌اید و متوجه می‌شوید که پزشک می‌خواهد در زانو تزریق کند. احتمالاً شما هم مانند بسیاری از بیماران مبتلا به آرتروز یا دیگر بیماری‌های التهابی مفصل، زانویتان ناگهان خوب می‌شود و تزریق را از روی ترس به جلسه بعد موکول کنید. از یک طرف درد، ورم و خشکی زانو آزارتان می‌دهد و از طرف دیگر وحشت فرو رفتن سوزن در زانو، وادارتان می‌کند تا هر چه سریع‌تر مطب را ترک کنید. مسلماً تزریق در مفصل، آن هم در مفصل دردناک زانو برای هیچ کس خوشایند نیست. اما بهتر است بدانید که تزریق در مفصل درمانی بسیار موثر برای بیماری‌های التهابی مفصل است. اگر دچار روماتیسم (RA)، آرتروز(OA)، نقرس یا بورسیت (التهاب بورس) هستید، تزریق در مفصل درد و ورم را کاهش می‌دهد و توانایی حرکتی مفصل را بهبود می‌بخشد.

انواع تزریق مفصلی و کاربردهای آن

تزریق در مفصل بهترین راه برای تسکین ورم و درد موضعی، یعنی درد و ورم منحصر به یک مفصل معین است. البته اگر تمام مفاصل بدن درگیر شده و آسیب دیده باشد، تزریق داخل مفصل توصیه نمی‌شود. اما اگر یک مفصل مشکل‌ساز شده باشد، تزریق موثر خواهد بود. تزریق مفصلی نباید جایگزین دیگر درمان‌های آرتریت شود و باید به عنوان بخشی از طرح درمان جامع آرتریت، شامل داروهای خوراکی، ورزش، استراحت، کمپرس سرد و گرم، آتل و زانوبند، استفاده از عصا یا دیگر وسایل کمکی، در نظر گرفته شود. پزشک معالج درمان مناسب را با توجه به نوع و شدت آرتریت انتخاب می‌کند. اگر درمان دارویی و دیگر درمان‌های محافظه کارانه به اندازه کافی موثرنباشد و مفصل همچنان دردناک و متورم باشد، تزریق داخل مفصل توصیه می‌شود.

مراحل تزریق در مفصل

نکته اصلی تزریق داخل مفصل این است که سوزن وارد فضای مفصلی، فضای بین دو سر استخوان‌ها بشود. متخصص مفصل را قبل از فرو کردن سوزن، لمس می‌کند تا محل دقیق ورود سوزن را تعیین کند، سپس ناحیه را با الکل پاک می‌کند و اسپری منجمد کننده به موضع می‌زند. سردی اسپری درد را کمتر می‌کند و به این ترتیب وارد شدن سوزن داخل مفصل تقریباً بدون درد می‌شود. تزریق در بعضی موارد، مانند تزریق در فضای اپیدورال، با استفاده از رادیوگرافی زنده یا فلوئوروسکوپی انجام می‌شود تا پزشک سوزن را داخل مفصل ببیند و آن را به نقطه مناسب هدایت کند. البته در حال حاضر استفاده از سونوگرافی رواج یافته است.

قبل از تزریق

پزشک مایع خارج شده از مفصل را به طور چشمی معاینه می‌کند و در صورت لزوم برای بررسی وجود عفونت (گلبول‌های سفید)، آسیب دیدگی (گلبول‌های قرمز)، کریستال (علامت ابتلا به نقرس یا نقرس کاذب) یا التهاب به آزمایشگاه می‌فرستد. آسپیراسیون مفصل (تخلیه مایع مفصلی) درد را کاهش و توانایی حرکتی مفصل را افزایش می‌دهد. به علاوه تخلیه آب زانو خطر جمع شدن آن پشت زانو و ابتلا به کیست بیکر را کمتر می‌کند. پس از تخلیه مایع مفصل، دارو داخل آن تزریق می‌شود. سپس متخصص مفصل را حرکت می‌دهد تا دارو پخش شود. در نهایت نیز محل تزریق پانسمان می‌شود. تزریق داخل مفصل لگن و زانو به همین سادگی است. شاید حالتان بلافاصله بهتر نشود، اما ظرف چند روز متوجه کم شدن درد و ورم خواهید شد. اگر هنوز درباره تزریق داخل مفصل تردید دارید، به خود یادآوری کنید که سلامت مفصل برای حفظ سلامت بدن و کیفیت زندگی ضروری است. بنابراین اگر دچار ناراحتی مفصل هستید، اجازه ندهید ترس مانع انجام این درمان موثر و کوتاه شود و با پزشک معالج خود درباره نوع مناسب تزریق مفصلی مشورت کنید.

انواع تزریق مفصلی

تزریق داخل مفصلی دارای دو نوع اصلی تزریق کورتیکواستروئید و تزریق هیالورونیک اسید است. نوع تزریق به نوع بیماری التهابی مفصل، مفصل درگیر و تاثیر بیماری بر مفصل بستگی دارد. در ادامه هر آنچه که باید درباره تزریق داخل مفصلی بدانید، شامل روش انجام ، تاثیر، عوارض و خطرهای احتمالی و نکات مهم، را به اختصار توضیح می‌دهیم.

تزریق کورتیکواستروئید

کورتیکواستروئید یک داروی ضدالتهابی قوی است. بیماران مبتلا به روماتیسم و دیگر انواع آرتریت التهابی (به جز آرتروز) غالباً کورتیکواستروئید‌هایی، مانند پردنیزون، را به صورت خوراکی برای کاهش التهاب بدن مصرف می‌کنند. زمانی که کورتیکواستروئید مستقیماً داخل مفصل تزریق شود، فقط التهاب داخل مفصل کاهش می‌یابد و به این ترتیب درد کمتر و توانایی حرکتی مفصل تزریق شده بیشتر می‌شود.

مکانیسم اثر کورتیکواستروئید

زمانی که مفصل آسیب می‌بیند، بدن در تلاش برای ترمیم آسیب دیدگی و محافظت از خود، جریان خون را در مفصل افزایش می‌دهد و به این ترتیب مواد بیشتری از سیستم ایمنی به بافت آسیب دیده می‌رسد. این تغییرات مولد درد، ورم، قرمزی و حرارت، یا به بیان دیگر علائم التهاب است. التهاب تحت شرایط عادی به التیام یافتن مفصل کمک می‌کند و پس از رفع آسیب‌دیدگی برطرف می‌شود. اما این فرایند التهابی در صورت ابتلا به روماتیسم و آرتروز متوقف نمی‌شود. التهاب به مرور زمان باعث درد شدید و محدودیت حرکت مفصل می‌شود. به علاوه التهاب مزمن به مفصل آسیب می‌زند، عضلات و تاندون‌ها را ضعیف می‌کند، استخوان و غضروف را تحلیل می‌برد و پایداری مفصل را کاهش می‌دهد. کورتیکواستروئید اتساع رگ‌های کوچک اطراف و داخل مفصل را محدود می‌کند، تا به این ترتیب جریان خون کاهش یابد و تجمع سلول‌های سیستم ایمنی، در اثر التهاب و آسیب دیدگی مفصل کمتر شود. آماده‌سازی کورتیکواستروئید مورد استفاده برای تزریق با آماده‌سازی این دارو برای مصرف خوراکی تفاوت دارد، داروی تزریقی به گونه‌ای طراحی می‌شود که داخل مفصل غلیظ بماند. آمپول کورتیکواستروئید در قدرت‌های مختلف عرضه می‌شود، فرمولاسیون‌های قوی‌تر یا ضعیف‌تر با توجه به مفصل درگیر انتخاب می‌شود. تریامسینولون استوناید، متیل پردنیزولون استات، دگزامتازون سدیم فسفات و بتامتازون سدیم فسفات گونه‌های رایجی از کورتیکواستروئید است که داخل مفصل تزریق می‌شود. متخصص گاهی دو نوع کورتیکواستروئید را با هم ترکیب می‌کند تا اثرگذاری دارو سریع‌تر و طولانی‌تر شود. همچنین گاهی کورتیکواستروئید با داروی بی‌حسی، مانند لیدوکائین مخلوط می‌شود تا درد به سرعت آرام شود. گاهی اوقات نیز کورتیکواستروئید قوی‌تر به صورت محلولی با حلالیت کمتر رقیق می‌شود تا در ناحیه وسیع‌تری پخش شود.

کاربردهای تزریق کورتیکواستروئید

تزریق کورتیکواستروئید روشی موثر برای درمان عارضه‌های مختلف مفاصل گوناگون بدن است. این تزریق باعث تسکین موقتی درد روماتیسم یا آرتروز زانو و آرتروز مفصل ران می‌شود. به علاوه تزریق کورتیکواستروئید برای درمان انواع عارضه‌های مفاصل انگشتان، شامل انگشت ماشه‌ای یا قفل شده، نیز کاربرد دارد. سندرم تونل کارپال، که با درد مچ دست همراه است و کپسولیت چسبنده یا شانه منجمد نیز با این تزریق درمان می‎شود. برای درمان نقرس و نقرس کاذب، که با تشکیل کریستال داخل مفصل همراه است و درد و التهاب را در پی دارد، نیز تزریق کورتیکواستروئید توصیه می‌شود. البته کاربردهای تزریق کورتیکواستروئید منحصر به مفصل نیست. این تزریق موثر برای درمان عارضه‌های بافت نرم، مانند التهاب بورس (بورسیت) و تاندون (تاندونیت) نیز کاربرد دارد. منظور از بورسیت، التهاب بورس، یعنی کیسه کوچکی است که نزدیک مفصل، در محل اتصال تاندون‌ها و عضلات به استخوان قرار دارد. مایع بورس فضای مفصلی را لغزنده و روان می‌کند تا مشکل تحریک مفصل پیش نیاید. اگر خود بورس دردناک، متورم و تحریک شود، با تزریق کورتیکواستروئید داخل بورس می‌توان التهاب را کاهش داد. بورس‌های آرنج، شانه، مفصل ران، زانو و پاشنه را می‌توان با این تزریق درمان کرد. منظور از تاندونیت، التهاب تاندون، یعنی بافتی پیوندی است که عضلات را به استخوان متصل می‌کند. استفاده بیش از حد و نامناسب آسیب‌دیدگی و درد تاندون را به دنبال دارد که برای تسکین ناراحتی ناشی از آن می‌توان از تزریق کورتیکواستروئید بهره گرفت. آرنج تنیس‌بازان یا گلف‌بازان دو نمونه از موارد شایع التهاب تاندون است که غالباً تزریق کورتیکواستروئید برای درمان آنها توصیه می‌شود. البته در پژوهش جدیدی که در زمینه سودمندی درازمدت تزریق کورتیکواستروئید برای آرنج تنیس‌بازان انجام شده است (Lancet ، 2010)، مشخص شد که این تزریق از مزیت تسکین آنی درد برخوردار است، اما بیمارانی که این تزریق را انجام نداده‌اند، ظرف 12 ـ 6 ماه به طور کامل بهبود می‌یابند.
بعضی عارضه‌های مرتبط با ستون فقرات نیز واکنش قابل قبولی به تزریق کورتیکواستروئید در فضای اپیدورال نشان می‌دهند، منظور از فضای اپیدورال فضای داخل کانال نخاعی و بیرون طناب نخاعی است که تزریق داخل آن انجام می‌شود. این عارضه‌ها شامل تنگی کانال نخاعی، فتق دیسک و سیاتیک می‌شود که وجه اشتراک تمام آنها التهاب عصب‌های ستون فقرات، معمولاً مهره‌های پایینی، است که به کمر درد دامن می‌زند. کورتیکواستروئید التهاب و ورم ریشه‌های اعصاب و دیگر نقاط ستون فقرات را کاهش می‌دهد تا به این ترتیب فشار کمتری به عصب‌های ستون فقرات وارد شود و درد تسکین یابد. تزریق در فضای اپیدورال درمانی موثر برای بیمارانی است که علی‌رغم انجام درمان‌های محافظه کارانه همچنان از درد پا و کمر رنج می‌برند و در عین حال تمایلی به انجام جراحی ندارند یا نمی‌توانند جراحی را تحمل کنند.
تزریق در فضای اپیدورال توسط متخصصی مجرب و تحت هدایت فلوئوروسکوپی انجام می‌شود. متخصص سوزن بسیار بلندی را در فضای اپیدورال وارد می‌کند. معمولاً سه بار تزریق، در فواصل دو تا سه هفته‌ای انجام می‌شود. پس از اتمام یک دوره تزریق باید تا شروع دوره بعدی و تکرار درمان حداقل 6 ماه صبر کرد.

خطرها و عوارض جانبی تزریق کورتیکواستروئید

عفونت مفصل مهم‌ترین خطر مربوط به تزریق کورتیکواستروئید است. البته اگر پزشک تزریق را در محیطی کاملاً استریل و ضدعفونی انجام دهد، احتمال عفونت بسیار پایین خواهد بود. از دیگر عوارض جانبی تزریق کورتیکواستروئید می‌توان به سرخ شدن صورت اشاره کرد که معمولاً مدت زیادی طول نمی‌کشد. کوچک شدن (آتروفی) یا تغییررنگ پوست محل تزریق نیز از جمله عوارض احتمالی است. برخی بیماران نسبت به مواد تزریق شده حساسیت دارند. گاهی اوقات درد مفصل ملتهب پس از تزریق موقتاً بیشتر می‌شود، حمله آرتریت چند ساعت پس از تزریق شروع می‌شود و تا چند روز ادامه دارد. از سوی دیگر علائم عفونت تا چند روز پس از تزریق بروز نمی‌یابد. درد مفصل پس از تزریق را می‌توان با کیسه یخ و مصرف مسکن آرام کرد. بعضی از عوارض جانبی تزریق پی‌آمد عدم مهارت متخصص و تزریق در محل نامناسب یا با دوز اشتباه است. بنابراین حتماً به پزشک ماهری مراجعه کنید که در زمینه تزریق کورتیکواستروئید مهارت داشته باشد. چنانچه درد مفصل ناشی از عفونت، عارضه آرتریت سپتیک، باشد، تزریق کورتیکواستروئید توصیه نمی‌شود. آرتریت سپتیک با تجویز آنتی بیوتیک و تخلیه مایع مفصلی درمان می‌شود. در واقع وجود عفونت فعال در هر نقطه‌ای از بدن مانعی برای تزریق کورتیکواستروئید به شمار می‌رود. چنانچه بیماری دیابت تحت کنترل نباشد، نیز تزریق کورتیکواستروئید توصیه نمی‌شود، چون این دارو باعث بالاتر رفتن سطح گلوکز خون می‌شود. چنانچه استخوان‌های (پوکی استخوان) اطراف مفصل درگیر نازک شده باشد، بهتر است کورتیکواستروئید در آن مفصل تزریق نشود، چون این دارو استخوان را ضعیف‌تر خواهد کرد. همچنین کورتیکواستروئید در مفصل مصنوعی تزریق نمی‌شود. پزشکان معمولاً تزریق کورتیکواستروئید برای بیمارانی را که داروهای رقیق کننده خون، مانند وارفارین (کومادین) یا هپارین مصرف می‌کنند، با احتیاط انجام می‌دهند، چون در این شرایط خطر خونریزی وجود دارد. در صورت مصرف داروهای رقیق کننده خون باید آزمایش خون قبل از تزریق انجام شود تا اطمینان حاصل شود که خطر خونریزی جدی نیست. به علاوه کورتیکواستروئید برای درمان بعضی عارضه‌ها، مانند التهاب تاندون آشیل یا التهاب تاندون کاسه زانو (تاندون کشکک زانو) مناسب نیست، چون کورتیکواستروئید این تاندون‌ها را ضعیف می‌کند.

ماندگاری اثر کورتیکواستروئید

ماندگاری اثر کورتیکواستروئید به عامل‌های متعدد بستگی دارد و برای تمام بیماران یکسان نیست. گاهی اوقات یک تزریق مشکل را برای همیشه حل می‌کند، اما گاهی دوام اثر تزریق بیشتر از یک تا دو ماه نیست. اگر درد مدت کوتاهی پس از تزریق دوباره شروع شود، باید قبل از تکرار تزریق مدتی صبر کرد. بهترین حالت این است که کورتیکواستروئید در یک مفصل بیشتر از 4 بار در سال تزریق نشود. این نگرانی وجود دارد که تکرار تزریق منجر به تحلیل رفتن غضروف و ضعیف شدن تاندون‌ها یا رباط‌های مفصل بشود. همچنین احتمال دارد که مقدار زیادی از کورتیکواستروئید وارد جریان خون بشود و همان عوارض شایع کورتیکواستروئیدهای خوراکی، یعنی نازک شدن استخوان، بالا رفتن قند خون و اضافه وزن، را ایجاد کند. البته بعید است که تزریق موضعی باعث بروز عوارض در تمام بدن شود.

تزریق هیالورونیک اسید

تزریق هیالورونیک اسید، هیالورونان یا viscosupplementation، نوع دومی از تزریق مفصل است که به اندازه تزریق کورتیکواستروئید متداول نیست. مدت‌ها است که این تزریق در اروپا انجام می‌شود و انجام آن به سال 1997 در ایالات متحده امریکا نیز تایید شد.

مکانیسم اثر هیالورونیک اسید

هیالورونیک اسید ماده‌ای است که به طور طبیعی در مایع سینوویال مفصلی وجود دارد. این ماده حالتی لزج به مایع سینوویال می‌دهد که مفصل را روان می‌کند و قابلیت ضربه‌گیری آن را افزایش می‌دهد. زمانی که مفصل دچار آرتروز باشد، اسید هیالورونیک موجود در مایع مفصلی کاهش می‌یابد. چنانچه نوع سنتزی هیالورونیک اسید در مفصل تزریق شود، ویسکوزیته مایع سینوویال افزایش می‌یابد و به این ترتیب حرکت مفصل روان‌تر و درد کمتر می‌شود.

کاربردهای تزریق هیالورونیک اسید

سازمان جهانی غذا و دارو (FDA ) ایمنی و سودمندی تزریق هیالورونیک اسید را فقط برای درمان آرتروز زانو تایید کرده است و تزریق آن را برای درمان روماتیسم، نقرس یا آرتروز مفصل‎های دیگر تایید نکرده است. بااین حال برخی پزشکان هیالورونیک اسید را برای درمان آسیب‌های مفصلی ناشی از روماتیسم یا دیگر انواع آرتریت التهابی تجویز می‌کنند. اگرچه پژوهش‌های انجام شده در زمینه تزریق هیالورونیک اسید در مفصل ران چندان نویدبخش نبوده است و FDA نیز این کاربرد را تایید نکرده است. هیالورونیک اسید برای بیمارانی تجویز می‌شود که ناراحتی‌های زانو کیفیت زندگیشان را به شدت مختل کرده است و درمان‌های دیگر، مانند تزریق کورتیکواستروئید دردشان را تسکین نداده است. همچنین هیالورونیک اسید گزینه‌ای مناسب برای افرادی است که به دلیل ابتلا به بیماری نمی‌توانند عمل تعویض مفصل را انجام دهند یا این که بنا به هر دلیلی باید مدتی جراحی تعویض مفصل را به تعویق بیاندازند. تعداد تزریق‌ها به نوع هیالورونیک اسید بستگی دارد. اکثر داروها چند بار تزریق می‌شود. Hyalgan و Supartz پنج بار به صورت هفتگی تزریق می‌شود. Euflexxaسه هفته، هفته‌ای یک بار و Orthovisc سه یا چهار هفته تزریق می‌شود. Synvisc سه هفته متوالی تزریق می‌شود. Synvisc-One فقط یک بار تزریق می‌شود. پس از هر دوره تزریق باید حداقل 6 ماه برای تکرار درمان صبر کرد.

خطرها و عوارض جانبی تزریق هیالورونیک اسید

عوارض جانبی احتمالی تزریق هیالورونیک اسید شامل تشدید درد و ورم پس از تزریق می‌شود. به بیمار توصیه می‌شود که تا 48 ساعت پس از تزریق از انجام فعالیت‌های بدنی سنگین یا تحمل وزن خودداری کند. توصیه‌های احتیاطی مربوط به تزریق کورتیکواستروئید درباره هیالورونیک اسید نیز صادق است، چنانچه بیمار داروهای رقیق کننده خون مصرف کند، خطر خونریزی پس از تزریق بالا خواهد بود، همچنین تزریق در مفصل عفونی ممنوع است. به علاوه بیماران دارای حساسیت به تخم مرغ یا ماکیان باید بدانند که بعضی از اقلام هیالورونیک اسید از مواد به دست آمده از ماکیان تهیه می‌شود.

بررسی اثرگذاری تزریق هیالورونیک اسید

سودمندی تزریق هیالورونیک اسید در پژوهش‌های متعدد بررسی شده است. گزارش منتشر شده در سال 2003 در نشریه انجمن پزشکی امریکا، پژوهش‌های انجام شده در زمینه هیالورونیک اسید و آرتروز زانو را فهرست کرده است. این بررسی نشان داد که تزریق در بهترین حالت دارای اثری متوسط است و بهترین داده‌های موجود سودمندی هیالورونیک اسید را تایید نکرده است. مقاله‌ای که در سال 2009 توسط Cochrane Collaboration ـ نهاد مستقلی که شواهد موجود برای درمان‌های پزشکی مختلف را بررسی می‌کند ـ منتشر شد، نشان داد که هیالورونیک اسید درد ناشی از آرتروز زانو را به اندازه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، مانند ایبوپروفن (ادویل) کاهش می‌دهد، اما واکنش‌های موضعی بیشتر و عوارض جانبی سراسری کمتری را تولید می‌کند. چند پژوهش مرتبط نشان داده است که هیالورونیک اسید نسبت به کورتیکواستروئید، درد را برای مدت طولانی‌تری تسکین می‌دهد. انجمن جراحان ارتوپدی امریکا در جدیدترین راهنمای درمان آرتروز زانو، منتشر شده به سال 2008، بیان کرده است که شواهد کافی برای نتیجه‌گیری درباره سودمندی هیالورونیک اسید وجود ندارد و نمی‌توان با قطعیت به نفع یا به ضرر این تزریق نظر داد.

هزینه تزریق مفصلی

هزینه تزریق مفصل زانو و لگن به نوع ماده تزریق شده، پزشک مربوطه و محل تزریق بستگی دارد.