گفتاردرمانی اختلالات صوتی و تلفظی در اثر مشکلات فیزیولوژیکی

 

 

 

اختلال صوتی هنگامی رخ می دهد که کیفیت، زیر و بم صدا و بلندی صدا متناسب با سن، جنسیت، زمینه فرهنگی یا موقعیت جغرافیایی شخص نبوده و متفاوت باشد. اختلال صوتی زمانی وجود دارد که فرد نگرانی اش را درباره داشتن صدایی غیر طبیعی که با نیازهای روزانه اش همخوانی ندارد، ابراز می کند، حتی اگر دیگران صدای او را متمایز یا غیر متعارف تشخیص ندهند.

انواع اختلالات صدا

---

تعداد سیستم های مختلفی برا تقسیم بندی اختلالات صوتی وجود دارد. به منظور برآورده شدن هدف این مقاله، اختلالات صوتی طبق زیر دسته بندی می شود:

• عضوی: اختلالات صوتی که ذاتاً فیزیولوژیکی هستند و به دلیل تغییرات دستگاه تنفسی، حنجره یا مکانیسم مجاری صوتی ایجاد می شود.
• ساختاری: اختلالات صوتی عضوی که به دلیل تغییرات فیزیکی در مکانیسم صوتی (مثل تغییر در بافت های تارهای صوتی مانند ورم یا گره های صوتی، تغییرات ساختاری در حنجره به دلیل بالا رفتن سن) ایجاد می‌شود.
• نوروژنیک: اختلالات صوتی عضوی که به علت مشکلاتی ناشی از سیستم عصبی مرکزی یا محیطی به حنجره که بر عملکرد مکانیسم صوتی (مانند لرزش صوتی، اختلال صوت (دیسفونی اسپاستیک) یا فلج تارهای صوتی) تاثیر می گذارد.
• عملکردی: هنگامی که ساختار فیزیکی طبیعی است ، اختلالات صوتی به علت استفاده نادرست و ناکارآمد از مکانیسم صوتی ایجاد می شود(به عنوان مثال خستگی صوتی، اختلال صوتی تنشی عضلانی یا فقدان صدا، دیپلوفونی، صوت بطنی ).

 کیفیت صدا می‌تواند تحت تاثیر عوامل استرس زای فیزیولوژیکی که منجر به اختلال تلفظ یا فقدان تلفظ همیشگی و ناهنجار می‌شود، قرار بگیرد. این اختلال صوتی به عنوان اختلالات صوتی روانی یا اختلال یا عدم تلفظ روانی نامیده می‌شود. این اختلالات به ندرت اتفاق می‌افتد. گفتار درمانگرها ، افراد مشکوک به داشتن اختلال صوتی روانی را به متخصصین مناسب دیگر (مانند روانشناس یا روانپزشک) برای تشخیص ارجاع می دهند که ممکن است در درمان‌های بعدی با آنها همکاری کنند. اختلالات صوتی متقابلاً منحصر به فرد نیستد و اشتراک بین آنها وجود دارد. به عنوان مثال، علت و معلول گره های صوتی عملکردی است، چرا که آنها نتیجه سوء استفاده صوتی رفتاری است. این سوء استفاده صوت باعث آسیب مکرر به تارهای صوتی شده که ممکن است منجر به تغییرات ساختار به بافت‌های تارهای صوتی (عضوی) شود. گفتار درمانگرها (SLPs) می‌توانند در ارزیابی و درمان اختلالاتی که بر مکانیسم صوتی اثر می‌گذارد اما به عنوان اختلال صوتی دسته بندی نمی‌شود، دخیل باشند. یک نمونه از آن حرکات متناقض تارهای صوتی (PVFM) است که در این شرایط، نزدیکی متناوبی از تارهای صوتی وجود دارد که با تنفس تداخل ایجاد می‌کند. هنگامی که فرد مشکوک به حرکات متناقض تارهای صوتی باشد، اغلب با گفتاردرمانگر مشورت می‌کنند تا عملکرد غیر طبیعی حنجره و دستگاه تنفس را شناسایی کرده و تکنیک‌های مختلفی (مانند تمرینات صوتی، تکنیک‌های آرام سازی، تکنیک‌های تنفس سریع آزاد و مدیریت تنفس درست) را آموزش داده تا کنترل حنجره و دستگاه تنفس را بهبود دهد.

علت بروز اختلالات تلفظی چیست؟

---

 

تولید صدای عادی به قدرت و جریان هوای فراهم شده توسط دستگاه تنفسی، قدرت، تعادل، هماهنگی و استقامت عضلات حنجره و هماهنگی بین آنها و ساختارهای تشدید کننده سوپراگلوتیک(حلق،حفره دهان ، حفره بینی) بستگی دارد. یک اختلال در یکی از این سه زیرسیستم‌های تولید صدا (دستگاه تنفس حنجره، مجرای صوتی ساب گلوتئال) یا در تعادل فیزیولوژیک بین سیستم‌ها ممکن است منجر به اختلال صوتی شود. علت این اختلالات می‌تواند عضوی، عملکردی و یا روانی باشد. علت‌های اختلالات عضوی شامل موارد زیر است:

• ساختاری
• ناهنجاری‌های تارهای صوتی(به عنوان مثال، گره های صوتی، ورم، تنگی مجرای نای، ورم عود کننده تنفسی، سارکوپنیا [تحلیل عضلات به علت کهولت سن])
• التهاب حنجره (آرتروز کریکواریتنوئید یا کریکوتیروئید ، التهاب حنجره، رفلکس لارینجو فارینجیل)
• ضربه به حنجره ( مانند لوله گذاری، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی یا آسیب های خارجی)
• نورولوژیک
• فلج عودکننده عصب حنجره
• اختلال صوت (دیسفونی اسپاستیک) دورکننده یا نزدیک کننده
• بیماری پارکینسون
• ام اس

علت های عملکردی شامل موارد زیر است:

• فنوتروما(مانند فریاد زدن، جیغ زدن، صاف کردن بیش از حد صدا)
• دیسفونی تنش عضلانی
• صدای بطنی
• خستگی صوتی (به علت تلاش یا استفاده بیش از حد)

علت‌های روانی شامل گزینه‌های زیر است:

• اختلالات استرسی مزمن
• اضطراب
• افسردگی
• واکنش تغییر(اختلال در صدا (دیسفونی) و فقدان صدا (آفونی ))

روابط مکمل در میان اثرات عضوی، عملکردی و روانی تضمین می کند که بسیاری از اختلالات صوتی بیش از یک عامل علت و معلولی هستند. تشخیص ارتباط بین این عوامل همراه با سابقه بیمار می تواند در شناسایی علت های احتمالی اختلال صوتی کمک کند. حتی هنگامی که یک علت آشکار شناسایی شده و درمان می شود، مشکل صوتی ممکن است ادامه داشته باشد. به عنوان مثال  یک عفونت دستگاه تنفسی فوقانی می‌تواند علت دیسفونی یا اختلال صوتی باشد، اما روش‌های جبران کننده ضعیف و ناکارآمد ممکن است حتی زمانی که عفونت به طور موفقیت آمیزی درمان شده است، باعث شود که اختلال صوتی ادامه یابد.

علائم و نشانه‌های اختلالات صوتی چیست؟

---

واژه کلی دیسفونی شامل علائم شنوایی ادراکی اختلالات صوتی است. اختلالات صوتی بوسیله  کیفیت صدای تغییریافته، زیر و بم صدا ، بلندی صدا یا ایجاد صدا با تلاش و تقلا مشخص می شود. نشانه‌ها و علائم اختلالات صوتی شامل:

• خشونت صدا (حس لرزش نادرست تارهای صوتی)
• تنفس (احساس هوای قابل شنیدن در سیگنال صدا یا خروج نفس )
• کیفیت تضعیف شده (احساس تلاش افزایش یافته؛ تنش یا خشونت مانند صحبت کردن و بالا رفتن بطورهمزمان)
• کیفیت خفه (مانند اینکه در حالی که نفس را حبس کرده ایم،صحبت کنیم)
• زیر و بم غیر طبیعی صدا (خیلی بالا، خیلی پایین، کاهش دامنه صدا، حجم ناپایدار صدا)
• طنین غیرطبیعی صدا (هایپرنازال ، هیپونازال، طنین بسته صدا)
• آفونی (فقدان صدا)
• وقفه صدا
• ضعف(صدای ضعیف)
• صدای خش دار
• صدای خشن (گوش خراش،بی نظمی قابل شنیدن در صدا)
• صدای پالس یا تپیدن ( غژغژ یا پالس قابل شنیدن در صدا )
• صدای جیغ (صدای بلند و پر سر و صدا، مانند فرو نشاندن صدای جیغ)
• صدای لرزش دار (صدای لرزان، زیر و بم ریتمیک و نوسان های بلند صدا)

دیگر نشانه‌ها و علائم شامل :

• تلاش افزایش یافته صدا در زمان صحبت کردن
• کاهش استقامت صوتی یا شروع خستگی با استفاده طولانی مدت از صدا
• کیفیت متغیر صدا در طول روز یا در هنگام صحبت کردن
• کمبود سریع نفس
• سرفه یا صاف کردن دائمی گلو (ممکن است با استفاده زیاد صدا بدتر شود)
• تنش، درد، حساسیت بیش از حد گلو یا حنجره

نشانه ها و علائم می تواند به تنهای یا ترکیبی از آنها رخ دهد. همچنان که درمان ادامه می یابد، بعضی از آنها ممکن است از بین بروند، و بعضی دیگر ممکن است همراه با حذف استراتژی های جبران کننده ظاهر شوند. کیفیت صدای شنیداری و ادراکی در افرادی که دچار اختلالات صوتی هستند، می‌تواند بسته به نوع و شدت اختلال ،اندازه و محل ضایعه (اگر وجود داشته باشد) و واکنش‌های جبران کننده فرد متفاوت باشد. شدت اختلال صوتی همیشه نمی‌تواند تنها بوسیله کیفیت صدای شنیداری ادراکی تعیین شود.

 وقوع و شیوع  اختلال صوتی

---

شیوع اختلالات صوتی در بین افرادی که به دنبال درمان بوده‌اند، نشان می‌دهد که تحت تاثیر جنسیت، سن و شغل قرار دارد.

جنسیت

• شیوع این مشکل در زنان بالغ بیشتر از مردان بالغ با نسبت 1.5 به 1 است.
• اختلالات صوتی در کودکان بطور چشمگیری در پسران بیشتر از دختران شایع است.

سن

• گزارشات نشان می دهد که شیوع این اختلال در بزرگسالان سالمند بالاتر است و تخمین ها از 4.8 % تا 29.1 % مبتنی بر مطالعات جمعیتی متفاوت است.
• در جمعیت اطفال، شیوع گزارش شده از اختلال صوتی از 1.4% تا 6% متغیر است.

شغل

• گروه های شغلی که در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به اختلال صوتی قرار دارند شامل معلمان، کارگران ساخت یا کارخانه، فروشنده ها و خوانندگان هستند.
• شیوع تخمین زده شده از گزارش یک مشکل صوتی در معلمان (11%) بالاتر از افرادغیر معلم (6.2%)  بود.
• شیوع گزارش شده برای معلمان در یک زمان مشخص از 9% تا 37 % متغیر بود.

 شیوع علل

---

طیف گسترده ای از علل ممکن است با اختلالات صوتی مرتبط باشد. نسبت نسبی این علل نیز تحت تاثیر جنسیت، سن و شغل قرار می گیرد.

 جنسیت

• گرچه در زنان بزرگسال  اغلب اوقات بدون هیچ علت ذکر شده خاصی، تشخیص دیسفونی (اختلال صوتی) داده می شو، اما در مردان بزرگسال التهاب مزمن حنجره تشخیص عمده می‌باشد. همچنین بعد از سن چهل سالگی، نرخ شیوع سرطان حنجره در مردان بالاتر از زنان میباشد.

سن

• در میان بزرگسالان (سنین بین 19 تا 60 سالگی) مبتلا به اختلال صوتی، تشخیص‌ها شامل اختلال صوتی عملکردی (20.5%)، لارنژیت بر اثر بازگشت اسید معده (12.5%)، پولیپ صوتی (12%) است.
• در میان افراد بالای 60 سال که مشکلات صوتی در آنها ارزیابی شده است، اختلالات صوتی با اختلال صدای ناشی از تغییر سن (presbyphonia)، رفلاکس یا التهاب، اختلال صوتی عملکردی ، فلج یا ضعف تارهای صوتی، ورم رینکه یا سرطان حنجره در ارتباط می باشد.
• گره های تارهای صوتی اکثر اوقات در اختلال صوتی کودکان تشخیص داده می شود. شیوع گره های تارهای صوتی ممکن است در کودکان در سنین مدرسه تا 16.9 % باشد، و تقریباً در پسران دو برابر دختران رخ می دهد.

 شغل

• در یک جمعیت تحت درمان فنلاندی، سه آسیب شناسی اصلی در ارتباط با استفاده کنندگان حرفه ای صدا (معلمان،مجریان، بازاریاب ها، گویندگان،فروشنده ها و راهنماهای تور) شامل اختلالات صوتی عملکردی (41%)، گره ها یا بزرگ شدن تارهای صوتی (15%) و رفلاکس، لارنژیت و التهاب (11%) بود.

روش‌های درمان اختلالات صوتی

---

 

هنگام تعیین نیازهای صوتی و ایجاد اهداف، هنجارهایی با آهنگ های مختلف در نظر گرفته می شود. به عنوان مثال، هنجارها و نیازهای صوتی در محل کار ممکن است با هنجارها در اجتماع (خانه و مکان های اجتماعی) تفاوت داشته باشد. گفتار درمانگر اغلب جوانب بیش از یک روش گفتار درمانی اختلالات صوت را در ایجاد یک طرح درمانی در نظر می گیرد. روش‌های درمانی می تواند مستقیم یا غیرمستقیم باشد.

• روش‌های مستقیم: بر دستکاری مکانیزم‌های تولید صدا تمرکز می‌کند (به عنوان مثال ایجاد صوت، تنفس و عملکرد اسکلتی عضلانی) تا رفتارهای صوتی را تغییر داده و تولید صدای صحیح را سازماندهی کند.
• روش‌های غیرمستقیم: محیط های شناختی، رفتاری، روانی و فیزیکی را که در آن صوت رخ می‌دهد، تغییر می‌دهند. روش‌های غیر مستقیم شامل دو جزء زیر است:
• آموزش بیمار: بحث در مورد فیزیولوژی طبیعی تولید صدا و تاثیر اختلالات صدا بر عملکرد؛ فراهم کردن اطلاعاتی در خصوص تاثیر سواستفاده از صدا و استراتژی هایی برای حفظ سلامت صوت (بهداشت صوت)
• مشاوره: شناسایی و اجرای استراتژی هایی مانند مدیریت استرس برای اصلاح عوامل روانی و اجتماعی که بر سلامت صوت تاثیر منفی می گذارند

طرح درمان معمولاً شامل استفاده از حداقل یکی از روش‌های مستقیم و یک یا چند روش های غیر مستقیم است که براساس شرایط و اهداف بیمار انتخاب می‌شود. برخی از پزشکان بر اصلاح مستقیم علائم خاصی از صوت نامناسب تمرکز دارند، برخلاف دیگران که رویکرد جامع تری با هدف تعادل زیرسیستم های فیزیولوژیکی تولید (صدا، تنفس، صوت و طنین) را در پیش می گیرند. بسیاری از پزشکان با موارد زیر شروع می کنند:

• شناسایی رفتارهایی که موجب مشکلات صوتی از جمله شیوه های بهداشتی ناسالم صوتی (فریاد زدن،با صدای بلند حرف زدن، سرفه کردن، صاف کردن گلو و کم آبی بدن ) می شود و
• پیاده سازی شیوه‌های بهداشتی سالم صوتی (مانند نوشیدن مقدار کافی آب و صحبت کردن با درجه صدای متوسط) و شیوه هایی برای کاهش رفتارهای آسیب زننده صوتی (مانند حفاظت از صدا)

درمان صوتی طبق علائم

تمرکز درمان صوتی علائمی بر تغییر علائم صوتی انحرافی یا اجزای صدای ادراکی است. علام انحرافی ممکن است شامل زیر و بم صدا که بسیار بالا یا پایین باشد، صدایی که بسیار نرم یا بلند باشد، صوت تنفسی یا استفاده از  تحرکات حنجره باشد. درمان صوتی علائمی بهبود صوت را از طریق اصلاح علائم مستقیم و استفاده از تکنیک‌های تسهیل صوت در نظر می گیرد که یا مستقیم یا غیر مستقیم است.

تقویت کننده

دستگاه تقویت کننده مانند میکروفونی است که می‌تواند برای تقویت صوت در هر شرایطی که نیاز به افزایش درجه صدا باشد (هنگامی که برای تعداد زیادی از افراد صحبت می‌کنید یا در طول مکالمه زمانی که صدای شخص ضعیف است)، مورد استفاده قرار بگیرد. همچنین تقویت کننده صدا می‌تواند به عنوان یک ابزار حمایتی یا به عنوان یک وسیله ارتباطی تقویتی عمل کند. این دستگاه می تواند از عملکرد بیش از حد صوتی در نتیجه صحبت کردن با درجه صدای بالا یا برای مدت زمانی طولانی جلوگیری کند.

ماسک شنوایی

ماسک شنوایی در موارد اختلال صوتی عملکردی به کار می‌رود و اغلب منجر به صوت تغییر یافته یا عادی می شود. از افراد می خواهند در حالی که یک هدفون با صدایی که در آن پخش می‌شود را پوشیده اند، صحبت کرده یا متنی را بخوانند. افراد اغلب به دلیل پخش صدای بلند در هدفون، صوت بلندتری را تولید می کنند (اثر لومپارد) که می تواند ضبط شده و سپس در درمان به عنوان مقایسه مورد استفاده قرار بگیرد.

بیوفیدبک

اساس بیوفیدبک این است که  قوه خودداری از عملکرد فیزیولوژیکی با اطلاعات فوری و مداوم در خصوص حالت داخلی بدن ممکن است. بیوفیدبک بازخوردی قابل اطمینان و شفاف را در پاسخ به تغییرات در تولید صوت فراهم می‌کند، بنابراین بهبود در زیر و بم صدا، بلندی، کیفیت و تلاش را تسهیل می‌کند که می‌تواند جنبشی، شنوایی یا بصری باشد. افراد با استفاده از بیوفیدبک آموزش می بینند تا از احساسات فیزیکی با توجه به تنفس، موقعیت بدن و احساس ارتعاش آگاه باشند. این آگاهی به افراد کمک می‌کند تا روند روانی و اجتماعی خود را هنگام تولید صوت، درک کنند. بازخورد شنوایی مانند مدل سازی شنوایی تقویت زمان واقعی یک راه مؤثر برای دستیابی به بهبود صوتی است.

خواندن سرود

خواندن سرود به وسیله یک الگوی ریتمی عروضی مشخص می شود  که به عنوان یک قالب برای افرادی که صحبت می کنند عمل می‌کند. این روش درمانی به این دلیل به کار می‌رود تا به کاهش تقلای صوتی که منجر به خستگی و کاهش توانایی صوتی می‌شود، کمک کند. خواندن سرودن به نوسانات زیر و بم صدا و هماهنگی بین تنفس، صوت و زیرسیستم های طنین صدا نیاز دارد. سخنرانان به این الگوهای صوتی مؤثر عادت می کنند. افزایش فشار ریه که برای این کار مورد نیاز است، ممکن است اتکا به استقامت حنجره را کاهش داده و خستگی را کم کند.

صوت محرمانه

صوت محرمانه طراحی شده است تا تنش و عملکرد بیش از حد حنجره را کاهش داده و جریان هوا را افزایش دهد.افراد با یک کیفیت صوتی نفس گیر و آسان شروع کرده و صوتی عادی بدون کاهش جریان هوا را ایجاد می کنند. این روش در نظر گرفته شده است تا تنش های صوتی بیش از حد را مورد توجه قرار دهد و آرام شدن عضلات حنجره به آسانی انجام شود.

کیفیت صدای تیز

کیفیت صدای تیز برای بیمارانی با گره های صوتی و دیگر مشکلات همراه با عملکرد بیش از حد (مثل پولیپ، اختلال صوتی عملکردی، اختلال صوتی تشنجی،ضخیم شدن تارهای صوتی و صوت بطنی)  مفید است. به این دلیل که تارهای صوتی باید استراحت داده شوند تا صدایی با کیفیت تیز تولید کنند، این روش می‌تواند یک شاخص مفید آرامش تارهای صوتی باشد. گرچه کیفیت صدای تیز یک روش تسهیل کننده قدرتمند است تا تنش را در حنجره کاهش دهد، اما این یک کیفیت صدای هدف برای طولانی مدت نیست.

صوت استنشاقی

صوت استنشاقی روشی است که برای تسهیل لرزش صوتی صحیح در حضور صوت بطنی معمولی، فقدان صوت عملکردی و اختلال صوت تنشی عضلات بکار می رود. افراد در زمان استنشاق صدای بلند تولید می‌کنند. با صدای استنشاق ، تارهای صوتی در حالت کشیده قرار دارد، که ناگهان به داخل کشیده شده و می لرزد.  بیماران  در زمان بازدم سعی می کنند که صدای تقریبا مشابهی را داشته باشند.این روش راه دست یابی به لرزش واقعی تارهای صوتی را آسان می کند.

تمرینات صوتی نیمه بسته (SOVT)

تمرینات صوتی نیمه بسته در صوت درمانی شامل محدود کردن هر نقطه سوپراگلوتیک در امتداد مسیر صوتی است تا تعامل بین لرزش تارهای صوتی (تولید صدا) و مسیر صوتی (فیلتر صدا) را افزایش دهد و صدای طنین دار ایجاد کند.

صوت نی

صوت نی یکی از روش‌های متداول است که برای ایجاد مسیر صوتی  نیمه بسته بکار می‌رود. باریک کردن مسیر صوتی فشار هوای بالای تارهای صوتی را افزایش می‌دهد، و آنها را در طول صوت کمی از هم جدا می کند و تاثیر نیروی برخورد را کاهش می دهد. برای دستیابی به آن ، افراد مسیر صوتی را بوسیله یک نی یا لوله نیمه بسته نگه می دارند. مقاومت می‌تواند با تغییر طول و قطر نی دستکاری شود. افراد واکه ها را با انجام زیر و بم های بالای صدا، آوازهای زمزمه ای و انتقال به الگوهای تلفظی و تاکیدی سخن تقویت می کنند. سرانجام استفاده از نی کاهش یافته و حذف می شود.

لرزش لب

حالت نیمه بسته در سطح لب ها با انجام لرزش لب بدست می آید. این تکنیک شامل یک حرکت نرم هوا از حفره دهانی و از روی لب هاست که لرزش لب  (وز وز لب) را ایجاد می کند، که مانند تولید حباب در زیر آب است. اغلب این لرزش همراه با تغییرات صوت و زیر و بم صداست. تمرکز اصلی این کار بر بهبود حمایت تنفسی و تولید صدا بدون تنش است.

حالت بدن

بیمار تکنیک‌های  نشستن با حالت صاف بدن و قرار دادن شانه‌ها در وضعیتی آرام  و پایین را آموزش می بینند تا تولید صدا با تلاش کمتر انجام شود.

آرام سازی

در موارد عملکرد بیش از حد صوتی، تکنیک‌های ارام سازی مختلفی به عنوان ابزاری برای کاهش تنش کل بدن و ناحیه حنجره ممکن است مفید باشد. هدف از انجام این تکنیک کاهش تولید صوت با تلاش زیاد است. استفاده مکرر از تکنیک‌ها شامل آرامش عضلانی پیشرفته (سفت کردن و شل کردن آرام و پی در پی گروه‌های عضلات)، تصور (تشکیل تصاویر ذهنی از یک مکان یا موقعیت آرام و ساکت) و تمرینات تنفس عمیق است.

درمان صدای تودماغی

درمان صدای تو دماغی برای افرادی با صدای هیپوفونیک است. این روش شامل باریک کردن عضله اری اپی گلوتیک و استفاده از صدای تودماغی است تا کیفیت صدایی با شدت بالا ایجاد کنند در حالی که تلاش و تقلای صوتی کمی لازم باشد. نتیجه مورد نظر کاهش تلاش صوتی و افزایش بازده صوتی است.

خمیازه یا آه کشیدن

این تکنیک آسان از عملکرد طبیعی خمیازه و آه کشیدن برای غلبه بر علائم عملکرد بیش از حد صوتی (مانند حنجره مرتفع و انقباض صوتی) استفاده می کند. هدف  این روش پایین آوردن موقعیت حنجره و در نتیجه عریض شدن فضای سوپراگلوتال است تا صدایی آرام تر تولید کند و زیر و بم طبیعی تری داشته باشد.

 

برای مشاوره و درمان با ما تماس بگیرید

۰۲۱۸۸۰۷۳۱۳۶