مثانه عصبی یا نقص عملکرد نوروژنیک مثانه در اثر ضایعه نخاعی مشکلات متعددی را برای بیمار ایجاد می‌کند. بی‌اختیاری، اختلال کلیه، عفونت مجاری ادراری، ایجاد سنگ و مختل شدن روند معمول زندگی تنها چند مورد از عوارض مثانه عصبی است. یکی از مهمترین مشکلاتی که پس از ضایعه نخاعی برای فرد بوجود می‌آید بی اختیاری ادراری است. این مسئله می‌تواند همه جوانب زندگی یک فرد را تحت تاثیر قرار دهد. راه‌های درمان این مشکل به تقویت عضلات تحتانی لگن می‌پردازند و با انجام فیزیوتراپی به بهبود بیماران کمک شایانی می‌کنند.
سازو کار عملکرد مثانه
ادرار در لوله‌های باریکی به نام حالب رو به پایین جریان دارد، جریان ادرار در حالت عادی یک‌طرفه است. حالب‌ها به مثانه متصل هستند، مثانه عضو کیسه مانندی است که ادرار را در خود نگه می‌دارد و نسبت به فشار حساس است. وقتی مثانه پر می‌شود، فشار آن افزایش می‌یابد و عصب‌ها پیامی را از راه نخاع به مغز می‌فرستند. زمانی که فرد آماده تخلیه مثانه می‌شود، مغز پیامی را از راه نخاع به مثانه می‌فرستد و به عضله دترسور دستور می‌دهد که منقبض شود و به عضله اسفنکتر، دریچه دور بخش فوقانی میزراه، دستور می‌دهد که شل و باز شود. سپس ادرار در میزراه پایین می‌رود و از بدن خارج می‌شود. فرایند تخلیه ادرار فرایندی ظریف است که به هماهنگی عضلات نیاز دارد. اما سیستم عادی کنترل ادرار بدن پس از فلج شدن مختل می‌شود و دیگر پیام‌ها بین عضلات مثانه و مغز مبادله نمی‌شود. هر دو عضله دترسور و اسفنکتر به دلیل عدم کنترل مغز پرکار می‌شود. دترسور پرکار حتی در حجم‌های کم ادرار به اسفنکتر پرکار فشار می‌آورد، در نتیجه فشار مثانه افزایش می‌یابد و مشکلاتی مانند بی اختیاری ادرار، تخلیه ناقص ادرار، برگشت ادرار، عفونت‌های مکرر مثانه، سنگ، هیدرونفروز (ورم کلیه)، پیلونفریت (التهاب کلیه) و از کار افتادن کلیه بروز می‌یابد.
علل ناراحتی‌های ادراری
- ضایعه نخاعی (SCI) یکی از علل شایع مثانه عصبی است. قطع نخاع برای فلج شدن از سطح آسیب دیده ستون فقرات به پایین (برای مثال گردن) ضروی نیست. کوفتگی نخاع یا اختلال در جریان خون به توانایی نخاع برای انتقال سیگنال‌های عصبی آسیب می‌زند.
- سندرم کودا اکوینا (CES) زمانی بروز می‌یابد که ریشه‌های عصب‌های نخاعی پایین کمر تحت فشار قرار بگیرد. سندرم کودا اکوینا عارضه‌ای نادر، اما جدی و یک مورد اورژانسی است که به اقدام فوری نیاز دارد.
علائم معمول ناراحتی‌های دستگاه ادراری ناشی از ضایعه نخاعی
- حجم کم یا زیادی از ادرار بدون هیچ هشداری تخلیه می‌شود یا مثانه بدون آن که فرد ضرورت رفتن به سرویس بهداشتی را حس کند، تخلیه می‌شود.
- ناتوانی در تخلیه کامل مثانه
- عفونت‌های مجاری ادراری (UTIs)
مدیریت بی‌اختیاری
ضایعه نخاعی در هر سطح از ستون فقرات تقریباً همیشه منجر به بی‌اختیاری روده و مثانه می‌شود، چون عصب‌های کنترل کننده این اندام‌های داخلی به پایه نخاع (سطوح S2-4) متصل هستند، و سپس همراه با رشته عصب‌های کودا اکوینا، دم اسب رو به پایین می‌روند. بی‌اختیاری ادرار برای بسیاری از افراد یکی از وحشتناک‌ترین کابوس‌ها است، تصور از دست دادن کنترل ساده‌ترین عملکردهای بدن و تحمل شرم و خجالت ناشی از این اتفاق غیرقابل کنترل به ترس مرگباری دامن می‌زند. درهر حال هرچند بیمار این اندام‌ها را مانند قبل از ضایعه نخاعی تحت کنترل ندارد، اما با بهره‌گیری از تکنیک‌ها و تجهیزات متنوع و برنامه‌ریزی منظم و موثر برای تخلیه مثانه می‌توان عملکرد مثانه و روده را تحت کنترل درآورد. این تکنیک‌ها شامل استفاده از حرکت، فشار، جایگذاری الکترودها و یا مصرف داروها برای تحریک عضلاتی می‌شود که دیگر به پیام‌های مغز واکنش نشان نمی‌دهند. رژیم غذایی موثر و یا مصرف دارو برای سریع یا آهسته کردن شیوه حرکت مایعات و جامدات در بدن، استفاده از لوله‌ها و کیسه‌های تخلیه، تغییر مسیر مجراهای تخلیه بدن و استفاده از پوشک و لباس‌های مخصوص برای جذب ترشحات نیز به مدیریت بی‌اختیاری کمک می‌کند. مورد هر بیمار با دیگری متفاوت است، اما بهره‌گیری موثر از درمان مناسب یا ترکیبی از درمان‌های فوق به بیمار کمک می‌کند تا کنترل مثانه و روده را تاحدی به دست آورد و زندگی معمولی خود را ادامه دهد.
اقدام‌های لازم پس از رویارویی با مشکل بی‌اختیاری
مرحله1: یافتن روشی سریع برای مدیریت عارضه
پس از شروع درمان بی‌اختیاری مدتی طول می‌کشد تا بی‌اختیاری مدیریت شود. اما اگر اولین بار است که با مشکل بی‌اختیاری روبرو می‌شوید، احتمالاً در جستجوی روش‌های سریعی برای مدیریت این وضعیت هستید. خوشبختانه محصولات متنوعی برای کمک به مدیریت بی‌اختیاری، شب ادراری و علائم دیگر وجود دارد.
مرحله 2: ارزیابی وضعیت
بی‌اختیاری علل متعددی دارد و به شیوه‌های مختلفی بروز می‌یابد. ممکن است کنترل مثانه (بی‌اختیاری ادرار) یا کنترل روده (بی‌اختیاری مدفوع) از دست برود. بی‌اختیاری می‌تواند پی‌آمد آسیب‌دیدگی یا ابتلا به بیماری باشد. بی‌اختیاری ممکن است شدید یا خفیف باشد. دلیل بی‌اختیاری هر چه که باشد، تعیین شدت مشکل نخستین گام برای مدیریت آن است. حدوداً باید یک هفته به نوع بی‌اختیاری توجه کنید و محرک‌های آن را بشناسید.
مرحله 3: اندازه‌گیری قدرت عضلات کف لگن
عضلات کف لگن نقش مهمی در سلامت مثانه و ورده دارند. عضلات کف لگن از داخل استخوان شرمگاهی تا مقعد کشیده شده است و دور واژن، میزراه و راست روده پیچیده شده و آنها را شبیه به یک سبد کرده است. این عضلات مثانه و روده را نگه می‌دارد و رابطه جنسی را لذت‌بخش می‌سازد. برای اندازه‌گیری قدرت عضلات کف لگن نیاز به کمک متخصص دارید. این اندازه‌گیری بسیار مهم است، چون به این طریق می‌توانید عضلاتی را بشناسید که باید آنها را با ورزش کردن قوی کنید. همچنین متوجه می‌شوید که کدام عضلات را باید منقبض کنید.
مرحله 4: ورزش کردن برای تقویت عضلات کف لگن
عضلات کف لگن نیز مانند بقیه عضلات بدن برای قوی ماندن نیاز به ورزش منظم دارند.
تشخیص مشکلات دستگاه ادراری پس از ضایعه نخاعی
آزمایش‌های غربالگری
آزمایش‌های مختلفی برای تعیین مشکلات دستگاه ادراری و بی اختیاری ادرار ناشی از ضایعه نخاعی انجام می‌شود.
تست‌های آزمایشگاهی
- کراتینین سرم (آزمایش خون): کلیه‌ها کراتینین را تصفیه می‌کنند. بنابراین بالا بودن غلظت کراتینین در خون به این معنا است که کلیه‌ها عمل تصفیه را به خوبی انجام نمی‌دهند. برای این که آزمایش خون مفید باشد، باید ظرف یک بازه زمانی معین تکرار شود تا تغییرات بررسی شود. افزایش میزان کراتینین علامت وجود مشکلات کلیوی است.
- دفع کراتینین: نمونه ادرار 24 ساعته به منظور بررسی عملکرد تصفیه توسط کلیه‌ها جمع‌آوری می‌شود. نتایج این آزمایش چندان قابل اعتماد نیست، بنابراین آزمایش‌های دیگری برای یک غربالگری صحیح انجام می‌شود.
آزمایش‌های تصویربرداری
- سونوگرافی روش تصویربرداری بدون اشعه و بی‌خطری است که سنگ‌ها یا انسدادها را نشان می‌دهد.
- سی تی اسکن کلیه، حالب و مثانه (CT-KUB)، برای سی تی اسکن از تشعشع بالایی استفاده می‌شود و احتمال ابتلا به سرطان در اثر انجام سی تی اسکن یک در سه هزار است. سی تی اسکن آزمایش روتینی نیست، اما در موقعیت‌های خاص مفید است.
- اسکن کلیه، اسکن عملکرد کلیه را نشان می‌دهد، اما تصویر واضح نیست.
درمان بی اختیاری ادرار ناشی از ضایعه نخاعی
پیش‌آگهی بهبود بی اختیاری ادرار ناشی از ضایعه نخاعی به نوع، شدت و محل ضایعه‌ای بستگی دارد که باعث بروز مشکلات مثانه شده است و می‌توان آن را برحسب نقص‌های دائمی، نقص‌های برطرف شونده پس از درمان عارضه و نقص‌هایی که نیاز به درمان و یا جراحی دارد، تقسیم‌بندی کرد. بیماران باید در زمینه‌های زیر آموزش ببینند:
- تکنیک‌های صحیح خودسوندگذاری متناوب، شامل زمان‌بندی و تناوب
- تاثیر داروهای خوراکی بر عملکرد مثانه
- استفاده از تکنیک‌های تسهیل کننده تخلیه مثانه، مانند روش‌های Credé و Valsalva
- استفاده موثر از وسایل کمکی برای مراقبت از مثانه
- عارضه‌ها و بیماری‌های مزمن احتمالی
- مدیریت موارد اورژانسی، مانند خارج نشدن ادرار پس از پیچ خوردن سوند
- پیشگیری از عوارض احتمالی، مانند عفونت مجاری ادراری، سرطان مثانه و اورولیتیاز (سنگ‌های ادراری)
درمان دارویی
عفونت‌های مجاری ادراری و آنتی بیوتیک
هنگام مصرف آنتی بیوتیک برای درمان عفونت‌های مجاری ادراری (UTIs) باید بین عفونت‌های واقعی و کلونیزاسیون تفاوت قائل شد.
- اگر باکتری در ادرار وجود داشته باشد و وجود آن در آزمایش مشخص شده باشد، همچنین بیمار دچار علائمی مانند تب، درد و اسپاستیسیتی باشد، عفونت باید با آنتی بیوتیک درمان شود.
اگر باکتری در ادرار وجود داشته باشد، اما علائمی مشاهده نشود، کلونیزاسیون وجود دارد و بیمار نباید آنتی بیوتیک مصرف کند.
تزریق بوتاکس در مثانه
اگر داروهای خوراکی (آنتی کولینرژیک‌ها) عضلات مثانه را آن‌قدر شل نکند که بتوان ICP انجام داد، بوتاکس در عضله مثانه تزریق می‌شود. ماندگاری اثر بوتاکس شش تا نه ماه است. پس از آن که اثر بوتاکس از بین رفت، بی‌اختیاری دوباره شروع می‌شود وباید تزریق را تکرار کرد.
ورزش‌های کگل
ورزش‌های کگل یا تمرین‌های تقویت کننده عضلات کف لگن برای قوی کردن عضلات کف لگن انجام می‌شود که حالب، مثانه، روده کوچک و راست روده را نگه می‌دارد.
تحریک الکتریکی عملکردی (FES) پس از بی اختیاری ادرار ناشی از ضایعه نخاعی
تحریک الکتریکی عملکردی تخلیه مثانه را بدون نیاز به سوند ممکن می‌سازد. تحریک کننده طی یک عمل جراحی جایگذاری می‌شود و زمانی که کلید روی محرک خارجی جابجا می‌شود، الکترود مثانه را تحریک و وادار به منقبض شدن می‌کند. برای جایگذاری تحریک کننده لازم است که ریشه‌های عصب خاجی بریده شود و بیمار از سوند کاندومی یا کیسه تخلیه ادرار استفاده کند یا پس از روشن کردن دستگاه، خود را به سرویس بهداشتی برساند. از این دستگاه می‌توان برای تحریک دفع و خروج مدفوع نیز استفاده کرد. مدت کوتاهی است که این دستگاه با نام دستگاه Vocare در امریکا به فروش می‌رسد و در اروپا نیز قابل تهیه است. در حال حاضر پژوهشگران در حال ساخت دستگاه تحریک الکتریکی (FES) جدیدی در کلیولند هستند که از یک الکترود برای بلوک ریشه‌های حسی خاجی استفاده می‌کند تا نیازی به قطع ریشه‌های عصبی نباشد. چنانچه ضایعه نخاعی کامل نباشد، می‌توان از این دستگاه استفاده کرد.
درمان جراحی
- اگر باز بودن اسفنکتر علت بی‌اختیاری باشد، اسفنکتر ادراری مصنوعی جایگذاری می‌شود. اسفنکتر مصنوعی جایگزین عضلات اسفنکتر می‌شود. البته چون احتمال عفونت کردن دستگاه‌های مصنوعی وجود دارد، این جراحی چندان برای بیماران دچار ضایعه نخاعی رواج ندارد. با این حال برخی از متخصصین اورولوژی استفاده از اسفنکتر مصنوعی را تحت شرایطی خاص توصیه می‌کنند.
- بزرگ کردن مثانه، جراح بخشی از روده را به مثانه پیوند می‌زند تا مثانه بزرگتر شود. این عمل برای بیمارانی مفید است که ICP انجام می‌دهند و علی‌رغم مصرف دارو، مثانه‌شان حجم کمی از ادرار را نگه می‌دارد.
- تغییر مسیر خروج ادرار از میزراه
- یوروستومی، جراح با استفاده از تکه‌ای از روده لوله‌ای ایجاد می‌کند که از مثانه به بیرون بدن می‌رود، مشابه این عمل کلوستومی نامیده می‌شود و برای خروج مدفوع انجام می‌شود. ادرار از بدن خارج و در کیسه‌ای جمع می‌شود که به منفذ خروجی (استوما) بسته شده است. این عمل صرفاً در صورت بروز عوارض وخیمی انجام می‌شود که به درمان‌های دیگر واکنش نشان نداده باشد.
- میتروفانوف (شکاف قابل سوندگذاری)، جراح لوله باریکی را با استفاده از تکه‌ای از روده ایجاد می‌کند که مثانه را به شکم متصل می‌کند و درآنجا سوندگذاری برای تخلیه مثانه انجام می‌شود و لازم نیست که سوند را وارد میزراه کرد.