فیزیوتراپی ریه
فیزیوتراپی ریه اصطلاح گسترده‌ای است که در مواردی استفاده میشود که شامل تکنیک‌های درمانی فیزیوتراپی است که به حذف ترشح و بهبود پاکسازی راه هوایی کمک می‌کند و در نتیجه به بهبود کارایی تنفسی کمک می‌کند. فیزیوتراپی ریه اصطلاحی است برای گروهی از درمان‌های طراحی شده برای از بین بردن ترشحات، ترویج انبساط ریه‌ها و جلوگیری از فروپاشی ریه‌ها.
فیزیوتراپی ریه با بهداشت درمانی برونش (BHT) متفاوت است زیرا BHT شامل فیزیوتراپی قفسه سینه همراه با تمرینات تنفسی و هیپرونتیلاسیون دستی در بیمار است. بهداشت برونش شامل استفاده از تکنیک‌های پاکسازی راه هوایی غیرتهاجمی است که برای کمک به حرکت و حذف ترشحات و بهبود تبادل گازها طراحی شده است.
فیزیوتراپی ریه یک درمان کمکی مهم برای اکثر بیماری های تنفسی ناشی از بیماری های مزمن تنفسی، برونشکتازی، فیبروز کیستیک، بیماری های عصبی عضلانی (دیستروفی عضلانی، فلج مغزی، آسیب نخاعی) و در حین مراقبت های حین عمل عمدتاً در جراحی های فوقانی شکم است. فیزیوتراپی ریه می تواند جزء ارزشمندی از مراقبت های تنفسی جامع باشد.
هداف فیزیوتراپی ریه
اهدف فیزیوتراپی ریه عبارتند از:
- تسهیل برداشتن ترشحات احتباس شده یا اضافی در راه هوایی.
- بهینه سازی انطباق ریه و جلوگیری از فروپاشی آن.
- کاهش کار تنفس.
- بهینه سازی نسبت تهویه-پرفیوژن/بهبود تبادل گاز.
مکانیسم فیزیولوژیکی پاکسازی راه تنفس
پاکسازی طبیعی
یک پاکسازی نرمال نیاز به یک راه هوایی باز، یک اسکالاتور موکوسیلیاری کاربردی و یک سرفه موثر دارد. راههای هوایی معمولاً توسط مکانیسم‌های حمایتی ساختاری باز نگه داشته می‌شوند و با عملکرد مناسب مخاط مژک دارشان پاک می‌شوند. درخت برونش طبیعی انسان توسط یک لایه نازک (5 میکرومتری) از مخاط پوشیده شده است که هوا در آن توسط اسکالاتور مخاطی روی سطح راه هوایی حرکت می کند. اپیتلیوم مژک دار که راه های هوایی را می پوشاند، مسئول جریان مداوم مخاط از سطح راه هوایی به سمت دستگاه تنفسی فوقانی است. مخاط از طریق یک حرکت هماهنگ حرکت مژگانی به سمت نای و حنجره منتقل می شود، جایی که ترشحات اضافی می توانند بلعیده یا خارج شوند.
سرفه موثر برای پاکسازی طبیعی راه هوایی ضروری است.
سرفه یکی از مهم ترین رفلکس های محافظتی است. با خلاص شدن مجاری هوایی بزرگتر از موکوس بیش از حد و مواد خارجی، سرفه به پاکسازی مخاطی طبیعی کمک می کند و به اطمینان از باز بودن راه هوایی کمک می کند. یک سرفه طبیعی چهار مرحله مجزا دارد: تحریک، دم، فشرده سازی و دفع.
پاکسازی غیر طبیعی
جریان هوا از طریق درخت تراکئوبرونشیال و برهمکنش آن با پوشش مخاطی به دلیل هندسه انشعاب راههای هوایی، دیواره‌های تاشوی راه هوایی، تغییر مداوم سرعت جریان هوا، و ویژگی‌های ویسکوالاستیک مخاطی متفاوت، بسیار پیچیده است. این فیزیولوژی جریان در راه هوایی مایع، جریان گاز-مایع دو فازی نامیده می شود. در بیماری های اندوبرونشیال، ضخامت لایه مخاطی ممکن است بیش از 5 میلی متر باشد و به همین دلیل پاکسازی مژگانی بی اثر می شود. جریان دو فازی اکنون به مکانیزم مهمی برای پاکسازی تبدیل میشود و در ترکیب خاصی از جریان هوا، ویسکوزیته مخاط و ضخامت، یک برهمکنش گاز-مایع بسیار قوی وجود دارد که ابتدا کاهش فشار را تشدید می‌کند و سپس مایع را از دیواره راه هوایی جدا می‌کند. این منجر به باریک شدن مجرای لوله می شود که باعث مقاومت بسیار بیشتر می شود، بنابراین بر روی پاکسازی راه هوایی تأثیر می گذارد.
یکی از مکانیسم‌هایی که سرفه بر پاکسازی خلط در بیماری‌های اندوبرونشیال تأثیر می‌گذارد، دو فاز جریان گاز-مایع است: انتقال تکانه و انرژی از جریان پرسرعت هوا به مخاطی که روی نایژه‌ها را می‌پوشاند. فشار transmural بالا که در طول سرفه ایجاد میشود منجر به فشرده‌سازی دینامیک راه هوایی میشود که پاکسازی مخاطی را مهار کرده است. بنابراین، از تکنیک بازدم اجباری (FET) برای حل این مشکل استفاده می شود.
فیزیوتراپی ریه چگونه انجام میشود
درمان های فیزیوتراپی مختلفی در فیزیوتراپی ریه گنجانده شده است. تکنیک های فیزیوتراپی ریه را می توان به تکنیک های مرسوم، مدرن یا فیزیوتراپی ریه با دستگاه طبقه بندی کرد.
تکنیک های مرسوم یا حرکات فیزیوتراپی ریه
فیزیوتراپی مرسوم ریه به عنوان فیزیوتراپی سنتی ریه نیز شناخته می شود. فیزیوتراپی مرسوم ریه شامل تکنیک های دستی برای تسهیل پاکسازی موکوسیلیاری است. تخلیه وضعیتی همراه با ضربه و لرزش (PDPV) از قبل به عنوان فیزیوتراپی ریه نامیده می شد. بعدها تمرینات سرفه و تکنیک های بازدم اجباری (هافینگ) هم در آن گنجانده شدند. PDPV به همراه هافینگ نتیجه موثری را نشان داده است. می توانید این تکنیک ها را خودتان اعمال کنید و یا با کمک شخص دیگری (فیزیوتراپ، والدین یا مراقب) از آنها بهره مند شوید. اگر PDPV همراه با برونش درمانی استفاده شود بهتر عمل می کند.
تخلیه وضعیتی
درناژ یا تجلیه وضعیتی شامل قرار دادن فرد در حالتی است که در آن جاذبه زمین به مکانیسم طبیعی پاکسازی راه هوایی کمک می کند. موقعیت تخلیه وضعیتی بر اساس بخش های خاصی از ریه ها با مقدار زیادی ترشح متفاوت است. تخلیه وضعیتی در واقع تخلیه ترشحات، بر اثر گرانش، از یک یا چند بخش ریه به راههای هوایی مرکزی است (جایی که می توان آنها را با سرفه یا آسپیراسیون مکانیکی خارج کرد). هر موقعیت شامل قرار دادن بخش(های) هدف ریه بالاتر از کارینا است. پوزیشن ها معمولاً باید بین 3 تا 15 دقیقه (در شرایط خاص طولانی تر) نگه داشته شوند. پوزیشن های استاندارد با توجه به شرایط و تحمل بیمار اصلاح می شوند. قبل از تعیین موقعیت تخلیه وضعیتی، سمع کردن ریه ها و شناسایی بخش های ریه که در آن صدای اضافه شده شنیده می شود، بسیار مهم است. تخلیه وضعیتی را می توان با ضربه و لرزش در موقعیت تسهیل کرد.
ضربه
هدف از پرکاشن یا ضربه در فیزیوتراپی ریه اعمال انرژی جنبشی متناوب به دیواره قفسه سینه و ریه ها است. این کار با ضربات ریتمیک به قفسه سینه با یک دست یا وسیله مکانیکی به طور مستقیم روی بخش(های) ریه در حال تخلیه انجام می شود.
لرزش
لرزش یا ارتعاش شامل اعمال یک حرکت لرزشی ظریف (به صورت دستی با فشار دادن در جهتی که دنده ها و بافت نرم قفسه سینه در حین بازدم حرکت می کنند) روی ناحیه تخلیه می شود. در این تکنیک، یک تکانه ارتعاشی سریع از طریق دیواره قفسه سینه از دست‌های صاف شده درمانگر با انقباض متناوب ایزومتریک عضلات خم کننده و بازکننده ساعد، برای شل شدن و جابجایی ترشحات راه هوایی، به ریه منتقل میشود.
سرفه کردن
سرفه شامل سرفه مستقیم و تکنیک‌های مختلف سرفه کمکی است.
تکنیک بازدم اجباری (FET)
تکنیک‌های بازدم اجباری شامل دمیدن دیافراگم، شل کردن ناحیه کتف-هومرال و بازدم شدید از حجم متوسط تا پایین ریه در حالی که گلوت باز نگه داشته میشود (تمرین‌های “هافینگ”) است. تکنیک بازدم اجباری در فیزیوتراپی ریه موثرتر از سرفه است.
چالش های تکنیک های مرسوم فیزیوتراپی ریه
تخلیه وضعیتی
- ناتوانی یا عدم تمایل بیمار به تغییر وضعیت بدن. (به عنوان مثال، تهویه مکانیکی، بیماری عصبی عضلانی، فلج ناشی از دارو).
- اکسیژن رسانی ضعیف مرتبط با موقعیت (به عنوان مثال، بیماری ریوی یک طرفه).
- احتمال وجود یا به وجود آمدن آتلکتازی
- وجود راه هوایی مصنوعی
PDPV
- مشکل در پاکسازی ترشحات با تولید خلط بیش از 30-25 میلی لیتر در روز (بزرگسالان).
- شواهد ترشحات احتباس شده در حضور راه هوایی مصنوعی.
- وجود آتلکتازی ناشی از موکوس.
- تشخیص بیماری هایی مانند فیبروز کیستیک، برونشکتازی یا بیماری حفره ریوی.
- وجود جسم خارجی در راه هوایی.
- بیمار با خلط زیاد یا با تثبیت مرکزی.
منع استفاده از روش های مرسوم فیزیوتراپی ریه
تخلیه وضعیتی
همه موقعیت ها برای موارد زیر منع به کار گیری دارند:
- فشار داخل جمجمه ای (ICP) بالاتر از 20 میلی متر جیوه
- آسیب سر و گردن تا زمان تثبیت (مطلق)
- خونریزی فعال با بی ثباتی همودینامیک (مطلق)
- جراحی اخیر ستون فقرات (به عنوان مثال، لامینکتومی) یا آسیب حاد ستون فقرات
- آسیب حاد ستون فقرات یا هموپتیزی فعال
- آمپیم
- فیستول برونش پلورال
- ادم ریوی مرتبط با نارسایی احتقانی قلب
- پلورال افیوژن بزرگ
- آمبولی ریه
- بیماران مسن، گیج یا مضطرب که تغییر وضعیت را تحمل نمی کنند
- شکستگی دنده، با یا بدون لک سینه
- زخم جراحی یا بافت در حال بهبودی
موقعیت Trendelenburg در فیزیوتراپی ریه با تکنیک تخلیه موقعیتی برای موارد زیر منع مصرف دارد:
- فشار داخل جمجمه ای بالاتر از 20 میلی متر جیوه
- بیمارانی که در آنها باید از افزایش فشار داخل جمجمه اجتناب شود (به عنوان مثال، جراحی مغز و اعصاب، آنوریسم، جراحی چشم)
- فشار خون کنترل نشده
- شکم منبسط شده
- جراحی مری
- هموپتیزی ناخالص اخیر مربوط به کارسینوم ریه اخیر که با جراحی یا پرتودرمانی درمان شده است.
- راه هوایی کنترل نشده در معرض خطر آسپیراسیون (تغذیه لوله ای یا وعده غذایی اخیر)
ترندلنبورگ معکوس در صورت وجود افت فشار خون یا داروهای وازواکتیو منع مصرف دارد.
دستکاری خارجی قفسه سینه
علاوه بر موارد منع مصرف ذکر شده قبلی:
- آمفیزم زیر جلدی.
- انفوزیون نخاعی اپیدورال اخیر یا بی حسی نخاعی.
- پیوندهای پوستی یا فلپ های اخیر روی قفسه سینه.
- سوختگی، زخم های باز و عفونت های پوستی قفسه سینه.
- ضربان ساز وریدی یا ضربان ساز زیر جلدی اخیراً قرار داده شده است (مخصوصاً اگر قرار است از دستگاه های مکانیکی استفاده شود).
- مشکوک به سل ریوی.
- کوفتگی ریه.
- برونکواسپاسم.
- استئومیلیت دنده ها.
- پوکی استخوان.
- کواگولوپاتی.
- شکایت درد قفسه سینه.
عوارض احتمالی حرکات فیزیوتراپی ریه با تکنیک های مرسوم در موارد منع استفاده
- هیپوکسمی
- برونکواسپاسم
- افزایش فشار داخل جمجمه
- افت فشار خون حاد در طول عمل
- خونریزی ریوی
- درد یا آسیب به ماهیچه ها، دنده ها یا ستون فقرات
- استفراغ و آسپیراسیون
- برونکواسپاسم
- دیس ریتمی
بسامد انجام فیزیوتراپی ریه به روش های مرسوم
تخلیه موقعیتی
بیماران بدحال و بیمارانی که از ونتیلاتور استفاده می کنند: در صورت لزوم با هدف هر ساعت یک بار یا هر دو ساعت یک بار به میزان قابل تحمل، در شبانه روز. بیماران با شدت بیماری پایین تر باید هر 2 ساعت یک بار به عنوان فیزیوتراپی ریه شوند.
PDPV
در بیماران مراقبت‌های ویژه، از جمله بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی هستند، PDT باید هر 4 تا 6 ساعت یکبار انجام شود. سفارش PDT باید حداقل هر 48 ساعت بر اساس ارزیابی های انجام شده از درمان های فردی مجدداً ارزیابی شود.
در بیمارانی که خود به خود تنفس می کنند، بسامد فیزیوتراپی ریه باید با ارزیابی پاسخ بیمار به درمان تعیین شود.
دستورات فیزیوتراپی ریه بیماران مراقبت های حاد باید بر اساس پاسخ بیمار به درمان حداقل هر 72 ساعت یا با تغییر وضعیت بیمار مجدداً ارزیابی شود.
بیماران غیر بستری باید هر 3 ماه یکبار و یا با تغییر وضعیت مورد ارزیابی مجدد قرار گیرند.
تکنیک های مدرن فیزیوتراپی ریه
در طول سال‌ها، چندین روش غیرتهاجمی دیگر برای افزایش اثرگذاری و دامنه این رویکرد سنتی فیزیوتراپی ریه نیز توسعه داده شده است. تکنیک‌های مدرن از طریق کنترل تنفس یا جریان برای به حرکت درآوردن ترشحات عمل می‌کنند. این شامل یک چرخه فعال تنفس و تخلیه اتوژنیک است.
تکنیک چرخه فعال تنفس
تکنیک چرخه فعال تنفس (ACBT) یک تکنیک تنفس فعال است که توسط بیمار انجام می شود و می تواند برای حرکت دادن و پاکسازی ترشحات اضافی ریوی و به طور کلی بهبود عملکرد ریه مورد استفاده قرار گیرد. این تکنیک فیزیوتراپی ریه سه مرحله اصلی دارد: کنترل تنفس، گسترش قفسه سینه، و تکنیک بازدم اجباری.
تخلیه اتوژنیک
درناژ یا تخلیه اتوژنیک یک تکنیک تنفس فعال سه فازی است که با استفاده از نرخ جریان بازدمی بالا و حجم متغیر ریه برای جدا کردن، جمع‌آوری و تخلیه ترشحات استفاده می‌کند. دریافت کننده خدمات فیزیوتراپی ریه در حالت نشسته قرار می گیرد، پشت صاف، و سر کمی بیش از حد کشیده است و دست ها روی سینه سمت چپ و راست قرار می گیرند. بیمار ابتدا با حجم کم ریه نفس می کشد تا ترشحات موجود در مجاری هوایی محیطی را جدا کند، سپس در حجم متوسط برای جمع آوری ترشحات در راه های هوایی مرکزی، و در نهایت با حجم زیاد تنفس می کند تا ترشحات از ریه ها پاک شوند. تخلیه اتوژنیک به طور بالقوه سودمند است زیرا استقلال بیمار را افزایش می دهد. نیازی به تجهیزات اضافی نیست و در شرایط مختلف و در زندگی روزمره قابل استفاده است.
فیزیوتراپی ریه با دستگاه
تکنیک‌های فیزیوتراپی ریه با دستگاه مانند تهویه غیرتهاجمی به عنوان یک درمان کمکی برای پاکسازی راه هوایی و ارائه حمایت تنفسی مفید در نظر گرفته شده‌اند. تکنیک های رایج فیزیوتراپی ریه با دستگاه عبارتند از:
فشار بازدم مثبت (PEP)
دستگاه‌های فشار بازدم مثبت مختلفی وجود دارند که از طریق یک دهانی یا ماسک در برابر بازدم مقاومت می‌کنند و به دنبال آن بازدم‌های اجباری ایجاد میشود. این دستگاه ها با افزایش ظرفیت باقیمانده عملکردی و در نتیجه افزایش تهویه جانبی و حذف ترشحات از مجاری هوایی فروپاشیده شده به حذف ترشحات کمک می کنند. برخی از دستگاه های فشار بازدم مثبت عبارتند از فلاتر، آکاپلا، فلوت ریه و غیره.
فشار مثبت پیوسته مسیر جریان هوا
فشار مثبت پیوسته راه هوایی (CPAP) با بازدم در برابر فشار باز شدن ثابت ایجاد می شود. این باعث ایجاد فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) می شود. در صورت در دسترس نبودن ابزار مورد نیاز و یا به منظور فیزیوتراپی ریه کودکان ، از حباب CPAP استفاده کرد. این شامل یک رابط (کانولای بینی)، لوله دمی، و لوله بازدمی است که در یک سیستم بطری زیر آب غوطه ور شده است.
نوسان دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا (HFCWO)
نوسان دیواره قفسه سینه با فرکانس بالا یک تکنیک پاکسازی راه هوایی و فیزیوتراپی ریه است که در آن نوسانات دیواره قفسه سینه خارجی با استفاده از یک جلیقه بادی که دور قفسه سینه می‌پیچد، روی قفسه سینه اعمال میشود. این دستگاه ها ارتعاشاتی با فرکانس‌ها و شدت‌های متغیر تولید می‌کنند و به شل شدن و رقیق شدن مخاط و جدا کردن آن از دیواره‌های راه هوایی کمک می‌کنند.
HFCWO شامل یک ژاکت بادی است که توسط شلنگ هایی به یک ژنراتور پالس متصل می شود که به طور مکانیکی تجهیزات را قادر می سازد در فرکانس های متغیر (5 تا 25 هرتز) کار کنند. ژنراتور هوا را از طریق شیلنگ می فرستد که باعث می شود جلیقه به سرعت باد شود. ارتعاشات نه تنها مخاط را از دیواره های راه هوایی جدا می کند، بلکه به حرکت آن به سمت بالا به داخل راه های هوایی بزرگ نیز کمک می کند. به طور معمول، در طول درمان 20 تا 30 دقیقه ای HFCWO هر 5 دقیقه مکث می شود تا مخاط شل شده که به داخل راه های هوایی بزرگ منتقل شده است با سرفه خارج شوند.
تهویه ضربه ای داخل ریوی (IPV)
IPV برای ترویج تحرک ترشحات برونش و بهبود کارایی و توزیع تهویه در فیزیوتراپی ریه طراحی شده است، که ضربه داخل قفسه سینه و ارتعاش و یک سیستم جایگزین برای رساندن فشار مثبت به ریه ها ارائه می کند. هر جلسه IPV پانزده دقیقه طول می کشید و دو بار در روز (صبح و بعد از ظهر) انجام می شد. تهویه ضربه ای داخل ریوی از یک دستگاه پنوماتیک برای ارسال یک سری انفجارهای کوچک گاز تحت فشار با سرعت 100 تا 225 سیکل در دقیقه به دستگاه تنفسی توسط یک قطعه دهانی استفاده می کند. مدت زمان هر چرخه ضربه ای به صورت دستی توسط یک دکمه کنترل می شود.
ارزیابی نیاز و نتیجه فیزیوتراپی ریه
موارد زیر باید با هم ارزیابی شوند تا نیاز به فیزیوتراپی ریه در بیمار مشخص شود:
- تولید بیش از حد خلط.
- اثربخشی سرفه
- سابقه مشکلات ریوی که با فیزیوتراپی ریه با موفقیت درمان شده اند (مانند برونشکتازی، فیبروز کیستیک، آبسه ریه).
- کاهش صداهای تنفسی که نشان دهنده ترشحات در راه هوایی است.
- تغییر در علائم حیاتی
- اشعه ایکس غیرطبیعی قفسه سینه منطبق با آتلکتازی، مسدود شدن مخاط، یا نفوذ.
- بدتر شدن مقادیر گازهای خون شریانی یا اشباع اکسیژن.
موارد زیر می تواند به عنوان یک ابزار نتیجه گیری برای تعیین اثربخشی درمان فیزیوتراپی ریه مورد استفاده قرار بگیرد:
- تغییر در تولید خلط
- تغییر در صداهای تنفسی میدان های ریه
- پاسخ ذهنی بیمار به درمان
- تغییر در علائم حیاتی
- تغییر در اشعه ایکس قفسه سینه
- تغییر در مقادیر گاز خون شریانی یا اشباع اکسیژن
- تغییر در متغیرهای ونتیلاتور
- تغییر در مقیاس بورگ اصلاح شده – سطح تنگی نفس
- تغییر در اوج میزان جریان بازدم
ویدیو فیزیوتراپی ریه
فیزیوتراپی ریه در منزل
به منظور رفاه حال شما عزیزان و ارائه خدمات به بیمارانی که قادر به ترک منزل نیستند، کلینیک تخصصی فیزیوتراپی و توانبخشی یادمان، آماده ارائه سرویس فیزیوتراپی در منزل، از جمله فیزیوتراپی ریه در منزل می باشد.
فیزیوتراپی ریه کودکان
در شرایط پیچیده یا مزمن، کودکان می توانند از مزایای فیزیوتراپی ریه کودکان برای کمک به مدیریت ترشح و حفظ راه های هوایی باز بهره مند شود. فیزیوتراپیست های متخصص ما می توانند درمان هایی را ارائه دهند که ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- توصیه های تعیین موقعیت برای کمک به تخلیه ترشحات و بهبود کنترل تنفس
- تکنیک های پاکسازی ریه مانند ضربه یا لرزش
- تمرینات تنفسی برای کاهش تنگی نفس و کمک به دفع ترشحات
- توصیه های ضروری به کودکان و والدین در مورد مدیریت طولانی مدت بیماری های مزمن
- مشاوره در مورد تکنیک های استنشاقی
- ارتباط با والدین و مراقبین به عنوان مثال برای انجام فیزیوتراپی ریه در منزل، نحوه تشخیص علائم دیسترس تنفسی و غیره
فیزیوتراپی ریه نوزاد
ضربات سریع به دیواره قفسه سینه به شکستن و از بین بردن مخاط کمک می کند، بنابراین می توان آن را راحت تر از بدن خارج کرد یا سرفه کرد.
در فرایند فیزیوتراپی نوزاد:
- نوازد شما در موقعیت های مختلف قرار می گیرد تا مخاط راحت تر جابجا شود
- نواحی مختلف دیواره قفسه سینه برای کمک به شل شدن و حرکت مخاط به سمت مرکز قفسه سینه ضربه می خورند.
- پرکاشن به مدت دو دقیقه در هر حالت مختلف اجرا می شود.
- نوزاد بین هر وضعیت دو تا سه سرفه انجام می دهد.
- این کار تا زمانی که تمام موقعیت های مختلف کامل تخلیه شوند، تکرار می شود.
هزینه فیزیوتراپی ریه
با توجه به متفاوت بودن هزینه سرویس ارائه شده به هر بیمار، هزینه فیزیوتراپی ریه در هر مورد خاص متغیر است و برای کسب اطلاعات بیشتر و مشاوره حتما لازم است با کلینیک تماس برقرار کنید.
برای مشاوره بیشتر در مورد فیزیوتراپی ریه و یا رزرو جلسات درمانی با کلینیک تخصصی فیزیوتراپی و توانبخشی یادمان واقع در شهرک غرب تماس بگیرید.
