علت و علائم اختلال بلع در بیماران فلج مغزی و روش صحیح تغذیه آنان

دیسفاژی یک وضعیت شدید است که نیاز به نظارت هوشیارانه و در صورت وجود عوارض، نیاز به درمان فوری و تهاجمی دارد. مانند بسیاری از جنبه‌های دیگر تربیت فرزند مبتلا به فلج مغزی، مدیریت علائم به کودک کمک می‌کند که سالم بماند و رشد کند.

دیسفاژی (اختلال بلع) چیست؟

دیسفاژی اصطلاحی پزشکی به معنی بلعیدن دشوار است. به طور معمول، اگر یک فرد این شرایط را داشته باشد، به این دلیل است که مری نمی‌تواند مواد غذایی و مایعات را از پشت دهان به معده منتقل کند. هماهنگی عضلات در صورت و گردن یک مجموعه پیچیده و ظریفی از حرکات است که به فرد اجازه می‌دهد تا نفس بکشد، قورت بدهد و صحبت کند. فرد دارای فلج مغزی مستعد دچار شدن به اختلالات عضلانی، حتی در ناحیه صورت و گردن است. دیسفاژی (اختلال بلع) می‌تواند برای هر کسی اتفاق بیفتد، اما این وضعیت نسبتا در میان کودکان مبتلا به فلج مغزی و یا سایر مشکلاتی که بر سیستم عصبی مرکزی تاثیر می‌گذارد و یا در کسانی که آسیب مغزی متحمل شده‌اند، شایع است. 90 درصد کودکان دارای فلج مغزی ممکن است نشانه‌های دیسفاژی را بروز دهند. کودکی که در حین بلع غذا یا مایعات، دچار اتفاقی ناگهانی می‌شود، ممکن است دیسفاژی نداشته باشند، اما اگر به طور مرتب اتفاق بیافتد، به شدت توصیه می‌شود که کودک برای بررسی اختلال حرکت دهان ارزیابی شود. برای یک کودک یا بزرگسال مبتلا به دیسفاژی، شبیه این است که غذا قبل از اینکه به داخل معده حرکت کند، در مری گیر افتاده است یا غذا برمی‌گردد. بعضی از این علائم که شبیه این است که عضلات گردن و چهره در جهت مخالف نسبت به چیزی که باید باشند حرکت می‌کنند، به طور موثری باعث می‌شود که مواد غذایی به جای آن که پایین بروند از سیستم گوارش خارج شوند. به همین دلیل، وقت غذا خوردن می‌تواند برای یک کودک یا بزرگسال به شدت ترسناک باشد، زیرا می‌ترسند که نتوانند به طور هم زمان نفس بکشند و غذا را قورت دهند.

انواع دیسفاژی در کودکان فلج مغزی

دو نوع دیسفاژی وجود دارد که عبارتند از:

•  دیسفاژی اوروفارینگل: این نوع دیسفاژی ناشی از اختلالاتی در عضلات و اعصاب حفره دهان، فارینکس و اسفنکتر مری است. دیسفاژی اوروفارینگل اغلب با عدم عملکرد عضلات و عصب همراه است که باعث کاهش قدرت عضلات گلو و در نتیجه، مشکل در انتقال مواد غذایی از دهان به گلو می‌شود.
•  دیسفاژی مری: این نوع دیسفاژی نتیجه نارسایی‌های عضلانی یا سوء عملکرد اسفنکتر پایینی مری می‌باشد. وقتی این اتفاق می‌افتد، می‌تواند مشکلات حرکتی ایجاد کند، احساس می‌کنید که غذا در مری گیر افتاده است.

علائم اختلال بلع در کودکان فلج مغزی

کودکان مبتلا به دیسفاژی و فلج مغزی بسته به ماهیت و شدت فلج مغزی خود، دچار علائم مختلف بیماری هستند. برخی از این علائم مربوطه ناخوشایند یا ناراحت کننده هستند، اما برخی دیگر شدید هستند و باید توسط مراقبین و والدین نظارت شوند. گاهی اوقات دیسفاژی می‌تواند باعث مشکلاتی غیر مرتبط با تغذیه شود. کودکان دارای موارد شدید در صحبت کردن مشکل دارند، چون عضلات آن‌ها نمی‌توانند به اندازه کافی آکوردهای صوتی را کنترل کنند. علائم مربوط به گفتار دیسفاژی و فلج مغزی عبارتند از:

•  دیس آرتریا آتاکسی: الگوی گفتاری آهسته و ناپایدار ناشی از مشکل در هماهنگی عضلانی و تنفس
•  دیس آرتریا فلاسید: صدای تو دماغی ناشی از ناتوانی آکوردهای صوتی برای باز و بسته شدن صحیح
•  ناتوانی در ایجا صدا: عضلاتی که آکوردهای صوتی را کنترل می‌کنند، به درستی هماهنگ نیستند.
•  فقدان بیان صوتی: عضلات صورت، فک، دهان و زبان به درستی کار نمی‌کنند تا هماهنگی مناسب گفتاری معمول را ارائه دهند.
•  دیس آرتریا ترکیبی: ترکیبی از چندین نشانه دیس آرتریا
•  دیس آرتریا اسپاستیک: صدای یکنواخت با مشکل تلفظ هجاهای فردی
•  آپراکسیا کلامی: سیگنال‌هایی که از مغز فرستاده می‌شوند که گفتار را ایجاد کنند، یک جا گیر می‌کنند. این وضعیت به شدت توانایی کودک برای تلفظ صحیح واژگان را تحت تاثیر قرار می‌دهد.

علائم و نشانه‌هایاختلال بلع و فلج مغزی که به طور مستقیم به تغذیه مربوط می‌شوند عبارتند از:

•  آپنه در هنگام تغذیه: زمانی که فرد در طول غذا خوردن به خواب می‌رود.
•  آسپیراسیون: زمانی که غذا به حنجره نفوذ می‌کند و وارد راه هوایی زیر شکاف صوتی شود. آسپیراسیون می‌تواند به روش‌های مختلفی اتفاق بیفتد.
•  رفلاکس بلع تاخیری یا غایب: وقتی رفلاکس بلع یک جا گیر کرده و غذا به فارینکس وارد می‌شود، راه هوایی باز می‌ماند و غذا در معرض خطر سقوط به راه هوایی است قبل از اینکه رفلاکس در واقع تحریک شود.
•  دشواری یا عدم تمایل به غذا خوردن
•  اسپاسم مری: فشرده شدن مر
•  احساس گلووبس: احساس گیر کردن چیزی در گلو
•  اودینوفاژیا: بروز نشانه‌های درد هنگام بلعیدن
•  آپراکسیا دهانی: ناتوانی در ایجاد حرکات دهان مانند باز کردن یا بستن
•  واکنش‌های فیزیکی در هنگام تغذیه: مانند سرگیجه

چه چیزی باعث اختلال بلع می‌شود؟

دیسفاژی دارای چندین علت ریشه‌ای است که شامل پیری، سکته مغزی، آسیب‌های ضربه‌ای به سر، یا بیماری ریفلاکس معده، تنگ شدن مری و ناهنجاری‌های مادرزادی می‌باشد. اما برای کودکان دارای فلج مغزی، علت اغلب در آسیب اولیه مغز نهفته است که موجب فلج مغزی شده است. با توجه به ماهیت آسیب مغزی کودک، علائم او ممکن است اوروفارینگل (دارای ریشه ای در دهان یا پایین حلق) یا ایزو فاگل (دارای ریشه در مری) باشد. کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک به علت دیسفاژی بسیار آسیب پذیر هستند زیرا اسپاسم ممکن است منجر به انقباض مری شود که کنترل نشده است.

برخی از شاخص‌هایی که کودک دارای دیسفاژی نشان می‌دهد چیست؟

کشف مشکل در بلع همواره آسان نیست. اگر کودک یک مورد خفیف دیسفاژی داشته باشد، بروز گاه به گاه سرفه یا برگشت غذا ممکن است طبیعی به نظر برسد. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، پدر یا مادر ممکن است تصور کند که کودک چیزی را مصرف کرده است که با او سازگار نبوده است. سیگنال‌هایی که کودک مبتلا به دیسفاژی بروز می‌دهد به مشکلات جزیی‌تر نیز شناخته می‌شود. سوزش معده می‌تواند به عنوان نتیجه‌ای از رژیم غذایی کودک محسوب شود و مقاومت در برابر غذا خوردن ممکن است در نتیجه ریزه خواری به نظر برسد. اما اگر یک کودک دارای فلج مغزی (حتی یک مورد خفیف باشد) بهتر است که از پزشکان برای تشخیص و یا رد دیسفاژی کمک بخواهید زیرا پیامدهای عدم پیگیری می‌تواند مرگبار باشد. برخی از شاخص‌هایی که کودک دچار مشکل بلع ممکن است نشان دهد عبارتند از:

• کمر درد
•  درد قفسه سینه
• خفگی
• سرفه مداوم
• جاری شدن آب دهان
• خشکی دهان
• خستگی
• سوزش سر دل
• برگشت از بینی
• مقاومت در برابر غذا خوردن
• ضعف، کمبود انرژی
• گلو درد
• مدت زمان طولانی وقت تلف کردن برای غذا خوردن
•  فشار روی زبان
• کاهش وزن نامعلوم

دیسفاژی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

پزشکان از روش‌های متعددی برای تشخیص دیسفاژی استفاده می‌کنند. پس از اینکه والدین متوجه شدند که کودک به درستی قورت نمی‌دهد، پزشک به احتمال زیاد از علائم جسمی کودک سؤال خواهد کرد. پزشک یک سابقه پزشکی از کودک را بررسی و معاینه فیزیکی انجام خواهد داد. در طول این ارزیابی، پزشک موارد زیر را بررسی خواهد کرد:

•  وضعیت عضلانی
•  وضعیت عصبی
•  گلو و دهان

تست‌های متعددی نیز ممکن است انجام شود تا مشخص شود چه عملکردی در طی بلع رخ می‌دهد. این آزمایشات به پزشکان کمک می‌کند تا تعیین کند که چه مداخلاتی برای کمک به کودک در بلعیدن صحیح نیاز است. همچنین برنامه ریزی، زمان بندی، فرآیند تغذیه و سازگاری غذا ممکن است تغییر کند. برای بعضی از آزمایش‌ها، پزشک ممکن است کودک را به یک پاتولوژیست گفتار پزشکی یا یک متخصص دگلوتولوژی ارجاع دهد. آزمایشاتی که پزشک ممکن است سفارش دهد عبارتند از:

•  مانومتری مری: آزمایشی است که از یک کاتتر نازک و انعطاف پذیر برای ارزیابی عملکرد ماهیچه‌های مری و تعیین اسپاسم مری که کودک تجربه می‌کند، استفاده می‌نماید.
•  تست اسید مری: این تست از یک کاتتر نازک که داخل بینی و در بالای مری قرار می‌گیرد، استفاده می‌کند. نوک کاتتر سطح اسید را تشخیص می‌دهد که از طریق یک ضبط کننده که به کاتتر متصل است، ارزیابی می‌شود. این آزمایش به پزشکان می‌گوید که آیا کودک مبتلا به ریفلاکس معده است یا خیر، که این وضعیت نیز در میان کودکان مبتلا به فلج مغزی متوسط تا شدید رایج است.
•  ارزیابی آندوسکوپی انعطاف پذیر با آزمایش حساسیت یا آندوسکوپی: با استفاده از یک لوله فیبر نوری روشن، پزشک می‌تواند دهان، مری و معده را برای بررسی هر گونه مانع یا اختلالات موجود مشاهده کند و قابلیت کارکرد مکانیزم بلع را تعیین نماید.
•  سونوگرافی: آزمایشی که با از امواج صوتی برای شناسایی مشکلات مری و بافت‌ها و عضلات مرتبط استفاده می‌کند. این آزمون ویژگی‌های عضلانی، از جمله ضخامت را مشخص می‌کند.
•  بررسی بلع فلوئورسکوپیک یا مطالعه بلع با باریم اصلاح شده: در حالی که فرد غذا و مایعات حاوی باریم را قورت می‌دهد، تکنسین یک اشعه ایکس از فرآیند بلع می‌گیرد. این کار به تکنسین اجازه می‌دهد تا فعالیت‌های مری و دستگاه گوارش را شناسایی و پیگیری نماید. این آزمون به ویژه در تعیین اینکه کدام یک از مواد غذایی برای بیماران سازگار است، موثر می‌باشد.

چه روش‌هایی برای درمان یا محدود کردن علائم دیسفاژی استفاده می‌شود؟

اکثر ما توانایی فرو بردن غذا و مایعات را داریم. با این حال، عمل فیزیکی بلع یک فرایند پیچیده است که شامل بیش از 50 عضله، هزاران عصب و چند عضله برای اجرای آن می‌باشد. از آنجا که عمل بلع اختیاری است، گام‌های فردی آن باید برنامه ریزی شود. غذا باید به طور کامل جویده شود تا آماده قورت دادن و هضم شود. تمام خوراکی‌ها باید از دهان، حنجره و مری منتقل شوند. اطمینان از اینکه همه این فرآیندها به صورت هماهنگ اتفاق می‌افتد، یکی از پیچیده‌ترین فرآیندهای بدن است.تعداد مکانیسم‌های مهمی که نقش دارند می‌تواند به عوارض پزشکی متعدد منجر شود، که برای آن‌ها درمان‌های بالقوه مختلفی وجود دارد. اینکه پزشکان کدام یک را توصیه کنند به نشانه‌های خاص کودک و سلامت جسمی کلی بدن بستگی دارد. اگر چه مداخلات جراحی برای کودکان دارای مشکلات شدید بلع یک امکان مجزا است، متخصصان پزشکی معمولا به عنوان اولین گام درمان‌های غیر جراحی را پیشنهاد می‌کنند. بعد از اینکه پزشک آزمایشات گسترده‌ای را انجام داد تا مشخص شود چه اتفاقی در دهان کودک یا در مری افتاده است، توصیه‌های لازم ارائه می‌شود. بعضی از مداخلات غیر جراحی که پزشکان ممکن است توصیه کنند عبارتند از:

•  تغییر در غلظت مواد غذایی یا مایعات: گاهی اوقات، اگر غذاها بیش از حد سفت باشند، یا اگر مایعات بیش از حد رقیق باشند، می‌تواند توانایی کودک را برای بلع موفق مختل کند. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، پزشک ممکن است والدین یا سرپرستان را به پوره کردن مواد غذایی جامد یا خرد کردن غذاها به قطعات کوچکتر هدایت کند تا بافت غذا تغییر کند. همچنین ممکن است توصیه شود که کودکان مایعات غلیظ‌تر مصرف کنند که معمولا پس از وارد شدن به دهان، کنترل آن‌ها آسان‌تر است.
•  گرفتن چانه: گاهی اوقات، موقعیت دهی به کودک کمک می‌کند تا مکانیزم‌هایی را کنترل کند که روی بلع تاثیر می‌گذارند. برای مثال، گرفتن چانه ممکن است مفید باشد. این اقدام مانع از احتمال رفتن غذا به داخل نای در حین بلع می‌شود.
•  تشویق به جویدن: بعضی اوقات، کودکان تمایل به جویدن غذاهای خود ندارند. هنگامی که یک کودک تحت درمان گفتار و زبان و یا کار درمانی قرار می‌گیرد، این موضوع ممکن است پوشش داده شود.
• تمرینات عضلانی: تمرینات خاصی که معمولا توسط گفتار درمانگران و آسیب شناسان زبان ارائه می‌شوند، می‌توانند عضلات مورد استفاده در بلع را تقویت کنند تا قدرت و هماهنگی را بهبود بخشند.

یک کودک معمولا خدمات لازم برای درمان دیسفاژی را در یک محیط پزشکی دریافت می‌کند، اگرچه اطلاعاتی که درمورد وضعیت کودک مشخص شده است ممکن است در مراکز درمانی استفاده شود. ممکن است یک متخصص گفتار و زبان و یا متخصص تغذیه مجرب بتواند به کودک کمک کند تا در عمل بلعیدن بهبود یابد و برنامه ریزی تغذیه و غذا خوردن مناسب را تعیین کند. مکان‌‌هایی که کودکان ممکن است تحت درمان قرار گیرند عبارتند از:

•  مراکز مراقبت‌های ویژه
•  درمانگاه‌ها
•  بیمارستان‌ها
•  اقدامات خانگی
•  مراکز مراقبت درازمدت و خانه‌های سالمندان
•  مطب پزشکان
•  مراکز توانبخشی

در بسیاری از موارد، ممکن است وضعیت کودک بسیار شدیدتر از این باشد که بدون مداخلات پزشکی تهاجمی درمان شود. این مداخلات ممکن است شامل داروها، درمان‌ها یا به عنوان آخرین راه حل، جراحی باشد، از جمله:

•  لوله تغذیه: اگر وضعیت کودک به تغییرات رژیم غذایی و یا مداخلات غیر جراحی پاسخ ندهد، ممکن است لازم باشد یک لوله تغذیه‌ای قرار گیرد تا اطمینان حاصل شود که کودک تمام مواد غذایی لازم برای رشد را دریافت کند. لوله تغذیه که به معده وارد می‌شود، تمام عملکردهای دهان و مری را حذف می‌کند و بسیاری از چالش‌هایی را که کودکان مبتلا به دیسفاژی با آن رو به رو هستند، را از بین می‌برد.
•  قطع اسفنکتر مری با جراحی: اگر اسفنکتر برای کاهش فشار ایجاد شده در زمانی که نمی‌تواند آرام شود، بریده شود، این کار می‌تواند به کودک کمک کند که غذا را بدون بازگرداندن غذا قورت دهد.
•  جراحی از بین بردن انسدادها: اگر یک مانع یا انسداد فیزیکی در قسمت فارینکس مری وجود داشته باشد، مداخله جراحی می‌تواند آن را برطرف کند. استریکت‌ها یا حلقه‌ها (که می‌تواند در طول زمان ایجاد شود) می‌تواند از طریق آندوسکوپی حذف شود. در مواردی که روزنه‌های بزرگتری در مری مورد نیاز است، جراح می‌تواند بالونی را قرار دارد که برای باز کردن بیشتر بزرگ می‌شود.

چشم انداز بهبودی پس از درمان بستگی به ماهیت فلج مغزی و انواع مشکلات او در هنگام بلعیدن دارد. در بعضی موارد، بهبود قابل توجهی وجود دارد. در سایر کودکان، والدین همیشه باید وضعیت فرزند خود را کنترل کنند.

خطرات عدم درمان دیسفاژی چیست؟

عدم درمان دیسفاژی و یا مدیریت صحیح این وضعیت می‌تواند منجر به پیامدهای متعددی برای سلامتی یک کودک شود، به همین دلیل است که اگر پدر و مادر هر گونه نشانه‌ای از وجود مشکلات بلع مشاهده کردند، باید به دنبال کمک پزشکی باشند. دیسفاژی بدون درمان می‌تواند منجر به:

•  آشالازی: این وضعیت تنگ شدن سیستماتیک مری به علت تخریب پاراسمپاتیک گانگلیس مری است و باعث ناتوانی اسفنکتر پایینی مری برای استراحت، باز شدن و انتقال غذا به معده می‌شود.
•  آسپیراسیون یا مشکلات تنفسی: در میان جدی‌ترین نگرانی‌های والدین برای کودک مبتلا به فلج مغزی، آسپیراسیون زمانی رخ می‌دهد که مایعات وارد ریه‌ها شوند، که منجر به عفونت می‌گردد. این وضعیت می‌تواند فرد را خفه کند یا راه هوایی را ببندد. هر یک از این شرایط می‌تواند برای یک کودک خطرناک باشد، به ویژه برای کودکی که از لحاظ پزشکی آسیب پذیر است.
•  کم آبی: این وضعیت زمانی به وجود می‌آید که فرد به اندازه کافی مایعات لازم برای زنده ماندن را دریافت نکند و مایعات بیشتری را از دست می‌دهند. اگر کم آبی بدن به مدت طولانی ادامه یابد، می‌تواند منجر به مشکلات شدیدی از جمله تورم مغز، شوک حجم پایین فشار، نارسایی کلیه، کما و در موارد شدید، مرگ شود.
•  سوء تغذیه: اگر کودک مشکلات بلع داشته باشد، علائم باعث درد و ناراحتی زیادی می‌شوند که کودک ممکن است تمایلی به غذا خوردن نداشته باشد. این امر می‌تواند برای نوزادان بسیار مشکل آفرین باشد، زیرا ممکن است شیشه یا غذا را نخورند به دلیل احساسی که برای آن‌ها ایجاد می‌شود. همانطور که یک کودک رشد می‌کند، ممکن است به دلیل عدم مصرف مواد مغذی، وزن طبیعی یا رشد کافی نداشته باشد.
•  پنومونی: آسپیراسیون مزمن می‌تواند منجر به پنومونی، عفونت شدید و التهاب یک یا هر دو ریه شود.

دیسفاژی هنگامی که به درستی درمان شود، وضعیتی است که می‌تواند کنترل شود، اما چیزی است که باید مورد ارزیابی، برنامه ریزی و نظارت قرار گیرد.

چگونه می‌توانم به کودکم در کنار آمدن با دیسفاژی کمک کنم؟

مانند بسیاری از بیماری‌های مرتبط با فلج مغزی، تجربه دیسفاژی به صورت هر روزه می‌تواند دشوار باشد. ترس از عدم توانایی در نفس کشیدن صحیح یا احساس گیر کردن غذا در گلو می‌تواند هر بار که فرد گرسنه می‌شود موجب اضطراب در هنگام غذا خوردن گردد. اما روش‌های متعددی در ارتباط با جستجوی درمان وجود دارد که والدین می‌توانند برای حمایت از کودکانی که با مشکل بلعیدن مواجه هستند، استفاده کنند. اولین کار این است که به کودک آموزش دهید که چگونه با دقت از وعده‌های غذایی لذت ببرد. هنگامی که یک کودک به سنی می‌رسد که می‌تواند غذا را بردارد و انتخاب کند، والدین می‌توانند به کودک نشان دهند که لازم است که به آرامی غذا بخورد تا از غذا لذت ببرد. این کار به کودکانی که در مورد خوردن دچار دوگانگی شده‌اند کمک می‌کند تا درک کنند که مشکلاتی که دارند در بسیاری از موارد قابل کنترل است. به همین ترتیب، درک پویایی فرآیند غذا خوردن به این معنی است که والدین کمتر در تغذیه فرزندانشان عجله می‌کنند و نیاز به سرعت کمتر در غذا خوردن را درک می‌کنند. اگر کودک لوله تغذیه داشته باشد، والدین می‌توانند به فرزند بگویند که این لوله راهی است که باعث می‌شود آن‌ها در فعالیت‌های خود شرکت کنند. با کمک به کودکان در فهم نقش لوله تغذیه، آن‌ها احساس نارضایتی کمتری در مورد داشتن این لوله خواهند داشت. والدین به ملاقات با پاتولوژیست گفتار و زبان و یک متخصص تغذیه مجرب تشویق می‌شوند تا به درک کاملی از وضعیت فرزند خود و راهنمایی و آموزش مناسب در مورد برنامه ریزی و تهیه غذا، توصیه‌های رژیم غذایی، نحوه قرارگیری، تمرینات درمانی و تکنیک‌های تغذیه برسند. اعتماد به نفس به دست آمده به یک فرآیند بهبود یافته تبدیل می‌شود که اجازه می‌دهد کودک در هنگام غذا خوردن اضطراب خود را کاهش دهد.

برای مشاوره و درمان با ما تماس بگیرید

۰۲۱۸۸۰۷۳۱۳۶